Introduzione

La chirurgia refrattiva laser corneale è volta a modificare le proprietà ottiche dell’occhio rimodellando il profilo del tessuto corneale.

La cornea è il tessuto trasparente che costituisce la parte anteriore del bulbo oculare ed è costituita da tre strati sovrapposti: l’epitelio, lo stroma e l’endotelio, quello piu’ interno. Il laser ad eccimeri agisce sulla zona ottica centrale dello stroma corneale, ridisegnando il profilo e modificando il potere refrattivo in modo tale da focalizzare i raggi luminosi sulla retina, senza più l’ausilio di lenti ottiche aggiuntive.

I vizi di refrazione

Sono difetti della vista che non consentono la visione distinta delle immagini del mondo circostante. Vengono distinti vari vizi di refrazione: la miopia, l’ipermetropia, l’astigmatismo e la presbiopia. La causa dei vizi refrattivi risiede in imperfezioni anatomiche del bulbo oculare o, come avviene nella presbiopia, in una riduzione della funzione del cristallino. 
Lo sfuocamento delle immagini dipende dal fatto che i raggi luminosi che attraversano le lenti proprie dell’occhio (cornea, cristallino) non sono proiettati sulla retina. 
La miopia è il vizio refrattivo più frequente e comporta una visione sfuocata per lontano. L’occhio miope è più lungo della norma ed i raggi luminosi cadono al davanti della retina. 
Nell’ipermetrope, in cui l’occhio è più corto della norma, la visione può mantenersi nitida fino ad un certo limite grazie all’accomodazione del cristallino. Gli ipermetropi elevati, però, vedranno male per lontano e peggio per vicino. 
L’astigmatismo è una condizione in cui il fuoco dei raggi che attraversano le lenti dell’occhio, a causa di una particolare conformazione del bulbo oculare, invece di proiettarsi su un unico punto si proiettano su due piani differenti. 
La presbiopia è il difetto che “obbliga” tante persone d’età superiore ai 45 anni ad indossare un paio di occhiali per poter leggere. L’occhio, con il trascorrere dell’età, non è più in grado di mettere a fuoco le immagini per vicino per la riduzione dell’attività accomodativa del cristallino

Indicazioni

I motivi che possono indurre il miope, l’ipermetrope o l’astigmatico a richiedere la correzione chirurgica del difetto sono molteplici, primo fra tutti la necessità di un ausilio ottico (l'occhiale o le lenti a contatto) per poter muoversi o fare qualsiasi cosa.
Tra le motivazioni cliniche vi è l’anisometropia, una condizione in cui i due occhi presentano una differenza marcata del difetto di refrazione che non può essere corretta adeguatamente con gli occhiali. 
Come per ogni altro intervento medico-chirurgico il paziente che vuole sottoporsi al trattamento di chirurgia corneale fotorefrattiva deve rispondere ad alcuni requisiti. 
Il difetto di refrazione deve essere stabile da almeno un anno e poiché è esperienza comune dell’oculista osservare una modificazione del difetto fino ai 21 anni, attendere almeno questa età. 
Lo spessore corneale della zona ottica deve essere superiore a 450 µm (valori normali medi 500-520 µm). 
Il paziente deve essere esente da qualsiasi patologia oculare acuta o cronica: come cheratocono, glaucoma, degenerazioni maculari; non deve essere affetto da patologie sistemiche a patogenesi immunitaria.

Epidemiologia

Gli interventi eseguiti nel 2012 con Laser ad Eccimeri in Italia sono circa 94.000, di questi circa il 78%  PRK e il 22% LASIK.

Tecniche in uso

L’applicazione del laser ad eccimeri può avvenire mediante differenti tecniche:

La PRK (photorefractive keratectomy) si basa sull’ablazione dello stroma anteriore dopo rimozione dell’epitelio corneale, strato che si rigenera nei primi giorni del decorso post-operatorio. L’intervento dura qualche minuto, compresa la preparazione del paziente, ossia l’anestesia della superficie corneale mediante gocce di collirio e la disepitelizzazione corneale. Al termine dell’intervento viene applicata sulla superficie corneale una lente a contatto terapeutica, con il duplice scopo di favorire la rigenerazione epiteliale e ridurre la sintomatologia dolorosa dei primi giorni. La lente verrà rimossa dopo tre-cinque giorni. 

Nella LASIK (laser cheratomileusi in situ) il laser ad eccimeri agisce su uno strato di stroma più profondo, dopo che il chirurgo ha creato, mediante l’uso di una microlama meccanica, una lamella di tessuto superficiale che viene ribaltata su se stessa per consentire l’esposizione del tessuto in profondità. Al termine del trattamento la lamella verrà riposizionata e potrà aderire perfettamente al tessuto sottostante in un breve periodo di tempo. Anche la LASIK richiede una anestesia topica ma ha una durata lievemente superiore alla PRK. 

Attualmente per eseguire il taglio della lamella si usa un laser a Femtosecondi  per cui si parla di Femtolasik o I-Lasik che prevede quindi l’utilizzo di due differenti laser, un laser ad eccimeri ed un laser a Femtosecondi.

La SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) e’ una tecnica innovativa che consiste nell’utilizzo di un unico laser a Femtosecondi per la correzione del vizio refrattivo.
La procedura consiste nella scolpitura da parte del laser di un lenticolo di spessore, diametro e caratteristiche geometriche adeguate a correggere il difetto rifrattivo miopico o astigmatico del paziente che viene in seguito estratto dal chirurgo.

Questa tecnica permette di ridurre i tempi dell’intervento, minimizza l’estensione delle incisioni corneali e permette un recupero visivo molto rapido.

La LASEK e la EPI-LASIK sono simili alla PRK, la differenza è nella modalità di disepitelizzazione. Nella LASEK viene creato un lembo epiteliale mediante l’applicazione di una soluzione di alcool, nella EPI-LASIK, l’epitelio viene rimosso con una microlama smussa di materiale plastico. Una volta eseguita l’ablazione laser sullo stroma anteriore il lembo epiteliale viene ridisteso sul tessuto corneale e protetto con una lente a contatto terapeutica. 

La scelta della tecnica chirurgica va attuata considerando le caratteristiche anatomiche del bulbo oculare e l’entità del difetto visivo da correggere. Inoltre il chirurgo dovrà considerare lo stile di vita e l’aspettativa visiva del paziente indirizzandolo alla tecnica maggiormente indicata caso per caso.