Degenerazione maculare legata all’età (DMLE)

La degenerazione maculare legata all’età (DMLE) è, nei paesi industrializzati, la maggiore causa di grave e irreversibile riduzione visiva nei soggetti di età superiore ai 65 anni. E’ una affezione che colpisce la porzione centrale della retina, la macula, sede della visione distinta.

Note epidemiologiche: Una recente ricerca, che ha raggruppato tre studi condotti in diversi continenti su un’ampia popolazione, ha evidenziato la presenza della DMLE nello 0.2% della popolazione di età compresa tra i 55 ed i 64 anni, raggiungendo il 13% nella popolazione di età superiore ad 85 anni (Smith 2001) A causa dell’incremento dell’aspettativa i vita e della rarità della DMLE nella popolazione nera (Friedman 1999, EDPRG 2004), questa patologia ha un maggiore impatto nei paesi industrializzati, soprattutto occidentali. I pazienti con DMLE iniziale e lesioni estese del fondo oculare presentano un rischio significativo di sviluppare una forma evoluta di DMLE, come dimostrato da numerosi studi di coorte.  Gli studi di prevalenza sulla DMLE ad oggi disponibili pubblicati sono condotti all’estero, ma è stato recentemente condotto uno studio italiano, attualmente «in press», per stimare la prevalenza di DMLE nella popolazione italiana e analizzarne le differenze tra le comunità urbane e rurali. Questo studio photograph based è stato condotto su 5684 pazienti selezionati per età sopra ai 60anni e residenti nel Nord-Est d’Italia, considerando le abitudini alimentari e lo stile di vita dei soggetti. Confrontando i risultati di questo studio italiano con i dati in letteratura si nota come esso si allinei sostanzialmente con le più recenti classificazioni

Classificazione clinica: La DMLE viene comunemente classificata utilizzando i termini di: iniziale (o secca) ed evoluta (nelle forme essudativa o neovascolare, e atrofica), per indicare rispettivamente momenti diversi, a significato ingravescente, e a prognosi visiva peggiorativa di questa malattia. I pazienti con DMLE iniziale presentano lesioni retiniche, quali le drusen e aree di alterata pigmentazione (prevalentemente iperpigmentazione), ma quasi sempre mantengono un buon livello di acuità visiva. La DMLE evoluta o neovascolare provoca una grave perdita della capacità visiva, portando alla formazione di uno scotoma centrale (zona centrale di cecità) secondario alla formazione di neovasi in prossimità o al centro della macula. Questi vasi sanguigni neoformati provengono quasi esclusivamente dalla coroide e provocano la formazione di una cicatrice fibrovascolare che distrugge la retina centrale.  L’altra forma avanzata di DMLE è quella definita atrofica (cosiddetta atrofia geografica),in cui si manifestano alterazioni atrofiche della retina e della coriocapillarein sede maculare. È meno frequente che l’atrofia geografica provochi la perdita improvvisa e completa della capacità visiva. La maggior parte dei trattamenti disponibili mirano a prevenire o curare la DMLE neovascolare, mentre non esiste ancora alcun trattamento consolidato per l’atrofia geografica.

Fattori di rischio attualmente conosciuti, oltre all’avanzamento dell’età, sono rappresentati da: fumo di sigaretta (rischio 3 volte maggiore rispetto ai non fumatori), familiarità (rischio 4 volte maggiore nei consanguinei di soggetti affetti dalla malattia), sesso (maggiore prevalenza nelle donne), razza ed etnia (prevalenza più alta nella razza bianca), errore refrattivo (per ogni diottria di ipermetropia c’è il 5% di aumento del rischio di sviluppare AMD), colore dell’iride (occhi con iridi scure ricche di melanina e quindi ben pigmentati sembrerebbero maggiormente protetti dal danno ossidativo indotto dalla luce), cataratta (i soggetti con storia di chirurgia della cataratta hanno un rischio statisticamente significativo di progressione o di sviluppo della AMD avanzata), ipertensione arteriosa, consumo di alcol, esposizione alla luce solare.

La diagnosi di degenerazione maculare viene effettuata mediante la valutazione dei sintomi soggettivi riferiti dal paziente, mediante l’osservazione di caratteristiche lesioni all’esame oftalmoscopico del fondo oculare e grazie all’ausilio di ormai consolidate tecniche di imaging quali la fluorangiografia (FAG), l’angiografia al verde di indocianina (ICG) e la tomografia ottica a luce coerente (OCT). Ciascuna di queste metodiche consente infatti la visualizzazione delle caratteristiche specifiche del tipo di lesione, la loro classificazione ed il monitoraggio nel tempo, risultando in tal modo di estrema utilità anche per la valutazione dell’efficacia di un qualsivoglia trattamento.
I sintomi principali da ricondurre alla presenza di una degenerazione maculare sono rappresentati dalla comparsa di distorsione delle immagini (metamorfopsie), dalla visione di una macchia fissa centrale (scotoma), da riduzione dell’acuità visiva spesso associata ad alterata visione dei colori, e frequentemente dalla visione di immagini rimpicciolite (micropsia).
La distorsione delle immagini costituisce spesso il primo e più allarmante sintomo di comparsa di una degenerazione maculare, o rappresenta allo stesso modo un campanello di allarme della riattivazione di una lesione preesistente in pazienti già affetti. Risulta pertanto utile fornire al paziente affetto da DMLE iniziale un autotest, il test di Amsler (Fig.1), esame di facile esecuzione che consente di evidenziare l’insorgenza di tale sintomo e di monitorarne l’andamento nel tempo.

L’esame si esegue utilizzando un quadrilatero quadrettato posto alla distanza di 30 cm che deve essere osservato con la migliore correzione per lettura. Dopo aver coperto con la mano un occhio, con l’occhio scoperto il paziente deve fissare il punto nero centrale del reticolo. Se le linee circostanti appaiono ondulate, deformate o discontinue è necessario contattare subito il proprio oculista.

Trattamento della degenerazione maculare legata all’età:

Prevenzione
Il capitolo della prevenzione rappresenta senza alcun dubbio il primo step nella cura delle patologie maculari. Lo studio AREDS (Age-Related Eye Disease Study) ha infatti evidenziato l’efficacia dell’utilizzo di alte dosi di antiossidanti e zinco nel ridurre il rischio di progressione verso la forma avanzata in pazienti con DMLE con presenza di drusen in entrambi gli occhi o affetti dalla forma avanzata di DMLE in un solo occhio.

Terapia Fotocoagulativa con Laser Termico
Questa terapia è stata per molti anni utilizzata per il trattamento di alcune forme di degenerazione maculare, essendo però destinata unicamente a quei casi in cui la lesione appariva localizzata al di fuori della porzione centrale della macula (neovascolarizzazioni extrafoveali).

La Terapia Fotodinamica, è tra le prime terapie nate per il trattamento delle DMLE di tipo neovascolare, utilizzata ancora oggi in particolar modo per il trattamento delle forme prevalentemente classiche, e per il trattamento delle neovascolarizzazioni coroideali nei soggetti affetti da miopia elevata. Tale metodica si basa sulla distruzione selettiva delle pareti del vaso neoformato attraverso l’attivazione fotochimica di una sostanza iniettata a livello sistemico. Tale terapia comporta infatti l’infusione endovenosa, della durata di 10 minuti, di una sostanza fotosensibile, la Verteporfina (6-12 mg/m2). Questa sostanza va quindi a legarsi selettivamente alle cellule delle pareti dei neovasi. Trascorso tale periodo di tempo viene effettuata una irradiazione del tessuto mediante una luce laser con un picco di assorbimento relativo a quello del farmaco utilizzato (690 nm). L’esposizione quindi della retina alla luce laser, attivando la Verteporfina , determina un danno delle cellule endoteliali dei neovasi con secondaria trombosi di questi, senza però provocare alcun danno alle cellule retiniche sane. I risultati su pazienti affetti da questa patologia dopo due anni suggeriscono che la riduzione della visione può essere rallentata e in alcuni casi bloccata. Purtroppo, nella maggior parte dei casi, non consente un ripristino della funzione persa e spesso sono necessari trattamenti multipli.

Terapia Antiangiogenica
Ormai da qualche anno si è assistito al sempre maggior utilizzo di farmaci antiangiogenici nel trattamento di tali forme morbose. Questi farmaci agiscono inibendo il VEGF (Vascular Endotelial Growth Factor), responsabile dello sviluppo dei neovasi responsabili delle forme più avanzate ed aggressive della malattia, impedendone in tal modo la crescita. Recentemente solo due farmaci, sulla base di trials clinici condotti a livello internazionale, hanno ottenuto l’approvazione: Macugen (Pegaptanib) e Lucentis (Ranibizumab).

Il principio attivo del Macugen è il pegaptanib sodico, un aptamero con conformazione tridimensionale, che si lega con elevata affinità e specificità all’isoforma 165 del VEGF inibendone l’attività. Due studi clinici hanno dimostrato l’efficacia del farmaco nella riduzione della perdita dell’acuità visiva in pazienti con degenerazione maculare neovascolare.

Il Lucentis (Ranibizumab) è un frammento di anticorpo monoclonale somministrato anch’esso per via intravitreale in grado di legarsi a tutte le isoforme di VEGF nello spazio extracellulare. Gli studi clinici indicano che quasi tutti i pazienti (95%) trattati con Lucentis mostravano un visus stabile ad 1 anno e che il 40% aveva un miglioramento della visione.

L’Avastin (Bevacizumab) è la molecola di anticorpo monoclonale da cui deriva il frammento più piccolo del Ranibizumab. Questa sostanza antagonizza tutte le isoforme biologicamente attive del VEGF ed è attualmente utilizzata per DMLE neovascolare anche se con procedura off-label.
Per quanto riguarda la modalità di somministrazione, secondo i risultati emersi da importanti studi clinici, i farmaci anti-VEGF dovrebbero essere somministrati in tre dosi iniziali (loading phase, fase di caricamento) e poi all’occorrenza, in base alla valutazione del visus e delle caratteristiche della lesione evidenziabili mediante fluorangiografia e tomografia a coerenza ottica (OCT).

Terapia con corticosteroidi
La terapia intravitreale con corticosteroidi (triamcinolone, anecortave acetato) si basa sulle loro proprietà antiangiogeniche, utilizzate per ritardare la perdita della visione nella DMLE neovascolare. Gli effetti benefici dei corticosteroidi vengono però controbilanciati dai loro effetti collaterali, come insorgenza di cataratta o di ipertono, per cui attualmente, nella maggior parte dei casi, vengono preferiti i farmaci anti-VEGF.

Terapia chirurgica
Negli ultimi anni, alcune tecniche chirurgiche sono state utilizzate in pazienti con degenerazione maculare essudativa, in particolare la traslocazione maculare e la chirurgia submaculare.
A causa però degli elevati rischi insiti in tali tecniche e delle difficoltà esecutive delle procedure chirurgiche, è improbabile che esse divengano di uso comune nel trattamento di tali patologie, anche qualora ricerche future condotte su pazienti selezionati ne dimostrassero in modo più convincente i benefici.


Figura 1 – Test di Amsler
L’esame si esegue utilizzando un quadrilatero quadrettato posto alla distanza di 30 cm che deve essere osservato con la migliore correzione per lettura. Dopo aver coperto con la mano un occhio, con l’occhio scoperto il paziente deve fissare il punto nero centrale del reticolo. Se le linee circostanti appaiono ondulate, deformate o discontinue è necessario contattare subito il proprio oculista.
Test di Amsler

DMLE essudativa
La presenza di una membrana neovascolare sottoretinica in fase attiva
viene evidenziata nello stesso paziente mediante:

Foto aneritra
Foto aneritra

Fluorangiografia (tempi precoci)
Fluorangiografia (tempi precoci)

Fluorangiografia (tempi tardivi)
Fluorangiografia (tempi tardivi)

Esame OCT
Esame OCT

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