La degenerazione maculare legata all’età (DMLE) è, nei paesi industrializzati, la maggiore causa di grave e irreversibile riduzione visiva nei soggetti di età superiore ai 65 anni. Si tratta di una affezione che colpisce la porzione centrale della retina, la macula, sede della visione distinta.

Note epidemiologiche

Una recente ricerca, che ha raggruppato tre studi condotti in diversi continenti su un’ampia popolazione, ha evidenziato la presenza della DMLE nello 0.2% della popolazione di età compresa tra i 55 ed i 64 anni, raggiungendo il 13% nella popolazione di età superiore ad 85 anni. A causa dell’incremento dell’aspettativa di vita, questa patologia ha un maggiore impatto nei paesi industrializzati, soprattutto occidentali.

Classificazione clinica

La DMLE viene comunemente classificata utilizzando i termini di: iniziale (o secca) ed evoluta (nelle forme essudativa o neovascolare, e atrofica), per indicare rispettivamente momenti diversi, a significato ingravescente, e a prognosi visiva peggiorativa di questa malattia.I pazienti con DMLE iniziale presentano lesioni retiniche, quali le drusen e aree di alterata pigmentazione (prevalentemente iperpigmentazione), ma quasi sempre mantengono un buon livello di acuità visiva. La DMLE evoluta o neovascolare provoca una grave perdita della capacità visiva, portando alla formazione di uno scotoma centrale (zona centrale di cecità) secondario alla formazione di neovasi in prossimità o al centro della macula. Questi vasi sanguigni neoformati provengono, nella maggior parte dei casi, dalla coroide e provocano la formazione di una cicatrice fibrovascolare che distrugge la retina centrale.  L’altra forma avanzata di DMLE è quella definita atrofica (cosiddetta atrofia geografica), in cui si manifestano alterazioni atrofiche della retina e della coriocapillare in sede maculare. Raramente l’atrofia geografica provoca la perdita improvvisa e completa della capacità visiva. La maggior parte dei trattamenti disponibili mirano a prevenire o curare la DMLE neovascolare, mentre non esiste ancora alcun trattamento consolidato per l’atrofia geografica.

Fattori di rischio

I fattori di rischio attualmente conosciuti, oltre all’avanzamento dell’età, sono rappresentati da: fumo di sigaretta (rischio 3 volte maggiore rispetto ai non fumatori), familiarità (rischio 4 volte maggiore nei consanguinei di soggetti affetti dalla malattia), sesso (maggiore prevalenza nelle donne), razza ed etnia (prevalenza più alta nella razza bianca), errore refrattivo (per ogni diottria di ipermetropia c’è il 5% di aumento del rischio di sviluppare AMD), colore dell’iride (occhi con iridi scure ricche di melanina e quindi ben pigmentati sembrerebbero maggiormente protetti dal danno ossidativo indotto dalla luce), cataratta (i soggetti con storia di chirurgia della cataratta hanno un rischio statisticamente significativo di progressione o di sviluppo della AMD avanzata), ipertensione arteriosa, consumo di alcol, esposizione alla luce solare.

Diagnosi

La diagnosi di degenerazione maculare viene effettuata mediante la valutazione dei sintomi soggettivi riferiti dal paziente, l’osservazione di caratteristiche lesioni all’esame oftalmoscopico del fondo oculare e grazie all’ausilio di ormai consolidate tecniche di imaging quali la fluorangiografia (FAG), l’angiografia al verde di indocianina (ICG) e la tomografia ottica a luce coerente (OCT e Angio Oct). Ciascuna di queste metodiche consente infatti la visualizzazione delle caratteristiche specifiche del tipo di lesione, la loro classificazione ed il monitoraggio nel tempo, risultando in tal modo di estrema utilità anche per la valutazione dell’efficacia di un qualsivoglia trattamento. I sintomi principali da ricondurre alla presenza di una degenerazione maculare sono rappresentati dalla comparsa di distorsione delle immagini (metamorfopsie), dalla visione di una macchia fissa centrale (scotoma), da riduzione dell’acuità visiva spesso associata ad alterata visione dei colori, e frequentemente dalla visione di immagini rimpicciolite (micropsia). La distorsione delle immagini costituisce spesso il primo e più allarmante sintomo di comparsa di una degenerazione maculare, o rappresenta allo stesso modo un campanello di allarme della riattivazione di una lesione preesistente in pazienti già affetti. Risulta pertanto utile fornire al paziente affetto da DMLE iniziale un autotest, il test di Amsler, esame di facile esecuzione che consente di evidenziare l’insorgenza di tale sintomo e di monitorarne l’andamento nel tempo.

L’esame si esegue utilizzando un quadrilatero quadrettato (Test di Amsler) posto alla distanza di 30 cm che deve essere osservato con la migliore correzione per lettura. Dopo aver coperto con la mano un occhio, con l’occhio scoperto il paziente deve fissare il punto nero centrale del reticolo. Se le linee circostanti appaiono ondulate, deformate o discontinue è necessario contattare subito il proprio oculista.

Trattamento della degenerazione maculare legata all’età

Prevenzione. Il capitolo della prevenzione rappresenta senza alcun dubbio il primo step nella cura delle patologie maculari. Lo studio AREDS (Age-Related Eye Disease Study) ha infatti evidenziato l’efficacia dell’utilizzo di alte dosi di antiossidanti e zinco nel ridurre il rischio di progressione verso la forma avanzata in pazienti con DMLE con presenza di drusen in entrambi gli occhi o affetti dalla forma avanzata di DMLE in un solo occhio.

Terapia Antiangiogenica, ormai da qualche anno si è assistito al sempre maggior utilizzo di farmaci antiangiogenici nel trattamento di tali forme morbose. Questi farmaci agiscono inibendo il VEGF (Vascular Endotelial Growth Factor), fattore di crescita alla base dello sviluppo dei neovasi responsabili delle forme più avanzate ed aggressive della malattia, impedendone in tal modo la crescita. Attualmente sono tre i farmaci che, sulla base di trials clinici condotti a livello internazionale, hanno ottenuto l’approvazione e la rimborsabilità ospedaliera: Pegaptanib (Macugen®), Ranibizumab (Lucentis®) e Aflibercept (Eylea®).

Il Pegaptanib sodico è un aptamero con conformazione tridimensionale che si lega con elevata affinità e specificità all’isoforma 165 del VEGF inibendone l’attività.

Ranibizumab è un frammento di anticorpo monoclonale somministrato anch’esso per via intravitreale in grado di legarsi a tutte le isoforme di VEGF nello spazio extracellulare.

Aflibercept, ultimo arrivato fra gli anti-VEGF, è una proteina di fusione solubile ottenuta unendo sequenze di DNA codificanti il secondo dominio del recettore umano VEGF 1 (VEGFR1) e il terzo dominio del recettore umano VEGF 2 (VEGFR2) entrambi fusi con la regione costante dell’IgG1 umano. Eylea agisce come recettore “trappola” solubile, che lega il VEGF-A e il PlGF con un’affinità maggiore rispetto ai suoi recettori naturali e può pertanto inibire il legame e l’attivazione di questi recettori con il VEGF, impedendo la neovascolarizzazione della retina e della coroide, così come la formazione di edema.

L’Avastin (Bevacizumab) è la molecola di anticorpo monoclonale da cui deriva il frammento più piccolo del Ranibizumab. Questa sostanza antagonizza tutte le isoforme biologicamente attive del VEGF ed è attualmente utilizzata per DMLE neovascolare anche se con procedura off-label eseguibile solo in strutture ospedaliere pubbliche.

La Terapia Fotodinamica, è tra le prime terapie nate per il trattamento delle DMLE di tipo neovascolare, utilizzata ancora oggi solo in alcune e particolari forme di neovascolarizzazioni in particolar modo per il trattamento delle forme chiamate “polipoidali” da sola o in terapia combinata con i farmaci anti-VEGF. Tale metodica si basa sulla distruzione selettiva delle pareti del vaso neoformato attraverso l’attivazione fotochimica di una sostanza iniettata a livello sistemico, la Verteporfina (Visudyne ®).

Terapia laser termico fotocoagulativo, utilizzata solo per il trattamento di alcune forme di degenerazione maculare, destinata unicamente a quei casi in cui la lesione appare localizzata al di fuori della porzione centrale della macula (neovascolarizzazioni extrafoveali).

Terapia chirurgica, negli ultimi anni, alcune tecniche chirurgiche sono state utilizzate in pazienti con degenerazione maculare essudativa, in particolare la traslocazione maculare e la chirurgia submaculare. A causa però degli elevati rischi insiti in tali tecniche e delle difficoltà esecutive delle procedure chirurgiche, è improbabile che esse divengano di uso comune nel trattamento di tali patologie, anche qualora ricerche future condotte su pazienti selezionati ne dimostrassero in modo più convincente i benefici.