Definizione

Il glaucoma rappresenta tutt’oggi una delle principali cause di cecità irreversibile al mondo ed è caratterizzata dalla perdita progressiva di cellule ganglionari retiniche (RGC) e dei loro assoni con ripercussioni anatomiche a carico di tutta la via ottica passando per il corpo genicolato laterale fino alla corteccia cerebrale occipitale. La conseguenza funzionale è rappresentata dalla progressiva comparsa, estensione e confluenza di aree scotomatose (di ridotta sensibilità luminosa) al campo visivo fino alla perdita completa della funzione visiva stessa.   

Epidemiologia

Il glaucoma è una malattia ad alto impatto sociale, essendo la più importante causa di cecità irreversibile nel mondo. È stato stimato che circa 60.5 milioni di persone ne erano affette nel mondo nel 2010 e questo numero salirà a circa 111.8 milioni nel 2040. In Italia circa 800000 persone ne soffrono, con una prevalenza di circa 2,5 % nella popolazione di etnia caucasica sopra i 40 anni.

Prevenzione

Nella forma primaria, più diffusa, è una malattia asintomatica: il paziente non si accorge di essere affetto e lamenta sintomi estremamente vaghi ed assolutamente aspecifici (visione di aloni, urto di oggetti). Viene pertanto chiamata il ladro silenzioso della vista e ad oggi troppe persone ne sono affette a causa di una mancata diagnosi precoce (da 1/3 alla metà dei pazienti affetti non sa di avere la malattia).

Nella maggior parte dei casi la diagnosi di glaucoma viene fatta del tutto casualmente nel corso di una visita effettuata per altri disturbi, e non è raro che questa avvenga quando la situazione è prossima alla cecità.

Per quanto riguarda la prevenzione del glaucoma, quella primaria non è possibile, poiché non vi sono fattori esterni influenti eliminabili (tranne alcune forme di glaucoma secondario). I percorsi applicabili sono sicuramente quelli della prevenzione secondaria (rilevazione dei fattori di rischio nelle fasce di popolazione sensibile) e quella terziaria (identificare precocemente i segni di peggioramento della malattia, in chi è affetto, al fine di arginare l’evoluzione verso forme avanzate).

Fattori di rischio

La causa del glaucoma non è ancora conosciuta e la sua patogenesi è stata solo in parte caratterizzata.

Esistono fattori di rischio oculari e generali per lo sviluppo del glaucoma. Tra i primi il più importante è la pressione intraoculare (IOP), seguono un ridotto spessore corneale, la sindrome pseudo-esfoliativa e pigmentaria, la miopia e l’ipermetropia elevata. Altri fattori di rischio importanti sono rappresentati da età, familiarità, etnia e provenienza geografica, fattori genetici, assunzione di farmaci come gli steroidi.

Il rischio individuale per un paziente con diagnosi di glaucoma di sviluppare o peggiorare il danno visivo nel corso della vita (incluso il rischio di cecità), dipende in larga misura dalla gravità del danno al momento della diagnosi (importanza della diagnosi precoce) e dall’età del paziente, ovvero dalla sua aspettativa di vita. In quest’ottica, pazienti giovani che presentano un danno glaucomatoso avanzato rappresentano la categoria a maggior rischio di perdere la vista a causa del glaucoma. Un altro elemento fondamentale da considerare nella stima del rischio visivo individuale è la rapidità con cui la malattia progredisce nel singolo. La velocità di progressione può essere molto variabile da paziente a paziente e, anche in fasi inaspettatamente precoci della malattia, il paziente glaucomatoso può andare incontro ad un decadimento della funzione visiva tale da alterare la sua qualità di vita. I dati della letteratura forniscono informazioni importanti su quella che è la velocità di progressione del danno funzionale nel glaucoma in assenza di terapie. Da questi dati emerge che se è vero che nella maggior parte dei pazienti il campo visivo (deviazione media, MD) peggiora ad una velocità compresa tra -1 e -2 dB/anno (circa 10 volte maggiore del fisiologico decadimento visivo legato all’invecchiamento) è vero anche che esiste una proporzione significativa di pazienti la cui malattia peggiora a velocità molto più sostenute comprese tra -3 e -12 dB/anno (che equivale nella peggiore delle ipotesi alla perdita completa del campo visivo in circa 3 anni).

Queste considerazioni hanno un importante risvolto dal punto di vista della gestione clinica della malattia sia in termini di scelta degli obiettivi che dei mezzi terapeutici.

La classificazione del glaucoma

Nella popolazione di origine caucasica l’80% delle forme di glaucoma fanno riferimento alla forma primaria ad angolo aperto (glaucoma primario ad angolo aperto) in cui si assiste ad una progressiva degenerazione del nervo ottico in presenza di valori di pressione oculare elevati in assenza di alterazioni anatomiche macroscopiche che possano giustificare tale innalzamento. Una minore percentuale di glaucomi possono essere classificati come “glaucomi a pressione normale”. In questi casi si assiste ad un progressivo deterioramento del nervo ottico in assenza di valori di pressione oculare elevati. Accanto alle forme di glaucoma primario ad angolo aperto esistono le più rare forme di glaucoma primario ad angolo stretto in cui l’aumento della pressione oculare può essere attribuito alla chiusura anatomica, parziale (glaucoma cronico ad angolo stretto) o totale (attacco di glaucoma acuto), delle vie di drenaggio dell’umore acqueo (liquido che riempie la porzione anteriore del globo oculare). Il termine glaucoma secondario fa invece riferimento a tutte quelle forme di glaucoma in cui è identificabile una causa precisa responsabile dell’aumento della pressione oculare. Tra le numerose forme di glaucoma secondario ricordiamo il glaucoma pseudoesfoliativo, il glaucoma pigmentario, il glaucoma da cortisone, il glaucoma post-traumatico ed il glaucoma neovascolare (spesso associato al diabete o a problematiche vascolari della retina).

L’ipertensione oculare

Si parla di ipertensione oculare in presenza di valori di pressione oculare superiori a 21-22 mmHg in assenza di danno del nervo ottico o del campo visivo. L’ipertensione oculare può portare al glaucoma? Chi ha una pressione degli occhi elevata ha un maggior rischio di sviluppare il glaucoma. La decisione di iniziare o meno una terapia va presa d’accordo con il proprio oculista in base alla valutazione completa dei fattori di rischio individuali.

La diagnosi di glaucoma

La diagnosi di glaucoma si basa sul rilevamento di danni caratteristici del nervo ottico e di corrispondenti danni a livello del campo visivo. Il riscontro di una pressione oculare elevata non consente da solo una diagnosi di glaucoma in quanto esistono forme di ipertensione oculare non destinate a causare il glaucoma mentre esistono forme di glaucoma non associate ad ipertensione oculare.

L’esame di riferimento per la misurazione della pressione intraoculare è la Tonometria ad applanazione di Goldmann. Altre forme di tonometria (es. tonometria a soffio) non hanno la stessa accuratezza e pertanto non possono essere considerate sostitutive della tonometria ad applanazione. Altri esami sono finalizzati ad inquadrare la tipologia di glaucoma (primario, secondario, ad angolo aperto o stretto, ecc., ecc.). Tra questi esami ricordiamo la gonioscopia il cui obiettivo è quello di valutare l’anatomia dell’angolo irido-corneale sede delle vie di drenaggio dell’umore acqueo. Molto utile è anche la pachimetria, ossia la misurazione dello spessore centrale della cornea, per un corretto inquadramento clinico dei pazienti.

Lo studio approfondito del nervo ottico si avvale di tecniche di imaging in continua evoluzione, come la tomografia a coerenza ottica (OCT). Queste consentono un’analisi anatomica computerizzata del nervo ottico e dello strato delle fibre nervose che lo compongono. Recentemente si è resa possibile anche l’analisi del flusso sanguigno a livello della testa del nervo ottico grazie all’introduzione dell’Angio-OCT.

L’esame computerizzato del campo visivo misura invece la funzione del nervo ottico. L’esame di riferimento è la perimetria bianco su bianco in grado di rilevare le aree scotomatose, ossia con ridotta sensibilità retinica, corrispondenti al danno del nervo ottico causato dalla malattia.

L’evoluzione della perimetria è rappresentata dalla Fundus Automated Perimetry, in grado di integrare l’imaging della retina con la perimetria automatica, consentendo un’accurata correlazione tra dato funzionale ed evidenza anatomica.

Monitoraggio della malattia

Il monitoraggio della malattia viene effettuato mediante visite oculistiche periodiche che includono l’esame diretto dell’aspetto del nervo ottico, la misurazione della pressione oculare (tonometria), l’esecuzione di esami computerizzati per lo studio del nervo ottico e delle fibre nervose che lo costituiscono (OCT) e l’esame del campo visivo.

La frequenza delle visite e degli altri esami può variare notevolmente a seconda delle necessità individuali. Si consiglia l’esecuzione di almeno 6 campi visivi computerizzati nei primi 2 anni dalla diagnosi per inquadrare la velocità con cui la malattia tende a progredire nel sigolo paziente, informazione utile a fini prognostici e terapeutici.

La terapia del glaucoma

Lo scopo della terapia del glaucoma in termini generali è di preservare la funzione visiva del paziente e la relativa qualità di vita ad un costo sostenibile.

La questione fondamentale che insorge ogni volta che si decide di iniziare la terapia ipotonizzante è di quanto la IOP debba essere ridotta, ossia quali valori di IOP debbano essere raggiunti per prevenire un ulteriore danno al nervo ottico. Da qui nasce il concetto di IOP target, ossia il massimo valore di IOP che si ritiene possa ridurre o rallentare la progressione della malattia glaucomatosa.

In particolare, la IOP target dipende da: stadio della malattia (più avanzato è il danno alla diagnosi, più bassa dovrebbe essere la IOP target), il valore di IOP prima dell’inizio del trattamento (più basso è questo valore, più bassa dovrebbe essere la IOP target), la velocità di progressione che si osserva durante il follow-up, l’età e l’aspettativa di vita del paziente (pazienti più giovani richiedono una IOP target più bassa), la presenza di altri fattori di rischio

Sia in Europa che negli Stati Uniti la prima scelta terapeutica per il trattamento del glaucoma è di natura medica. Le diverse Linee Guida suggeriscono infatti di iniziare la terapia con la prescrizione di una monoterapia che, nel caso non sia efficace, deve essere cambiata con un’altra monoterapia prima di aggiungere altri prinicipi attivi. Nel caso in cui questo fosse necessario, è raccomandato sempre ridurre il numero delle somministrazioni giornaliere tramite l’uso delle combinazioni fisse.

La terapia medica si avvale di numerosi principi attivi che usati da soli o in associazione tra di loro permettono di ridurre la IOP o riducendo la produzione di umore acqueo all’interno dell’occhio (beta-bloccanti, alfa-agonisti, inibitori dell’anidrasi carbonica) o favorendone il deflusso (analoghi prostaglandinici, pilocarpina).

Qualora la IOP target non fosse ancora raggiunta è possibile considerare i trattamenti parachirurgici come la trabeculoplastica laser, laddove possibile per la struttura dell’angolo iridocorneale, e la terapia chirurgica.

Questo schema può tuttavia essere sovvertito in condizioni particolari. La trabeculoplastica laser può infatti essere considerata la prima scelta terapeutica in casi selezionati in cui la compliance del paziente e l’aderenza alla terapia non garantiscono il successo della terapia medica (problemi di memoria, difficoltà con l’istillazione di colliri, intolleranza ai principi attivi).

Ad oggi, la scelta di questo trattamento come primo approccio terapeutico è incoraggiato anche dalla possibilità di disporre di laser meno invasivi dell’argon, ma altrettanto efficaci, come il laser YAG e il laser micropulsato ed è favorito dai pazienti di nuova diagnosi per una minore compromissione della qualità di vita causata invece dalla terapia medica cronica.

La terapia chirurgica, come tutte le altre terapie per il glaucoma, ha lo scopo di ridurre la IOP creando delle vie di deflusso alternative ai liquidi intraoculari. L’intervento più diffuso è la Trabeculectomia accanto al quale sono presenti altre tecniche (es. sclerectomia profonda, viscocanalostomia, canaloplastica, ecc., ecc.) ognuna delle quali trova applicazioni in determinati gruppi di pazienti. Nei casi refrattari alla terapia chirurgica convenzionale trovano applicazione gli impianti drenanti (tipo Baerveldt, Ahmed, Molteno, ecc.) che prevedono la creazione di una via di drenaggio artificiale dei liquidi intraoculari.

Le Linee Guida Europee suggeriscono di considerare la chirurgia filtrante bypassando la terapia medica e quella laser in particolar modo nei pazienti affetti da glaucoma giovanile, glaucoma primario ad angolo aperto, glaucoma pigmentario e glaucoma pseudoesfoliativo, soprattutto se lo stadio della malattia alla diagnosi è già molto avanzato, i livelli di IOP sono molto alti e la compliance del paziente è scarsa.

Grazie al recente inserimento sul mercato di nuovi dispositivi classificati come “minimally invasive glaucoma surgery” (MIGS) la scelta chirurgica viene più facilmente considerata già nei primi stadi della malattia. Le MIGS colmano infatti il gap tra la terapia medica e le procedure chirurgiche più invasive come la trabeculectomia e gli impianti drenanti. A differenza di queste ultime, le MIGS utilizzano un approccio ab interno e hanno un basso profilo di rischio. In generale, condividono 5 importanti caratteristiche: approccio ab interno, trauma chirurgico minimo, capacità di ridurre la IOP, profilo di sicurezza estremamente elevato, rapido ripristino della condizione clinica iniziale.