Diagnostica strumentale

Ecografia oculare
ecografo L’ecografia oculare è una metodica diagnostica che utilizza gli ultrasuoni per la visualizzazione delle strutture dell’occhio e dell’orbita. L’ecografia bulbare è di massima utilità quando non è possibile un’esplorazione diretta delle strutture interne dell’occhio, ad esempio a causa di opacità corneali, di una cataratta avanzata o di un emovitreo. Le condizioni cliniche maggiormente studiate con questa tecnica di imaging sono rappresentate da: distacco di retina o lacerazioni retiniche, distacco di coroide, emorragie vitreali o endoftalmiti, retinopatia diabetica proliferante di grado avanzato in presenza di membrane trattive, tumori solidi endobulbari (melanomi della coroide, emangiomi, metastasi). Risulta di estrema importanza inoltre nel follow-up post-chirurgico di molte delle condizioni appena elencate. L’ecografia orbitaria permette invece di studiare la ghiandola lacrimale, i muscoli oculomotori, il nervo ottico e le altre strutture retro bulbari potendo rappresentare, in casi selezionati e in mani esperte, una valida alternativa alla TAC ed alla RMN.

Fluorangiografia
fluorangiografo La fluorangiografia è un esame che consente di visualizzare e fotografare in rapida successione gli aspetti dell’emodinamica oculare retinica e le relative alterazioni tissutali. Tale indagine viene eseguita mediante la somministrazione endovenosa di un colorante, la fluoresceina sodica al 20%, la quale è in grado di legarsi per l’80% alle proteine plasmatiche mentre per il restante 20% circola libero nel siero. Questo esame permette di evidenziare in maniera specifica le alterazioni della circolazione retinica e coroideale. Trova pertanto particolare indicazione in tutte le vasculopatie (ipertensione arteriosa, trombosi, occlusioni vascolari, diabete), nelle infiammazioni (retiniti, corioretiniti, papilliti), nelle degenerazioni maculari (ereditarie, metaboliche, senili, miopiche), nelle patologie del disco ottico e nei tumori. Nonostante l’avvento di nuove tecniche diagnostiche per lo studio delle patologie retiniche e coroideali la fluorangiografia continua ad essere ancora oggi un’indagine di prima scelta per studiare non solo la fisiopatologia delle alterazioni corioretiniche ma anche per valutare l’efficacia a breve e lungo termine del trattamento di tali affezioni.

Indocianografia o angiografia al verde di indocianina
Simile alla fluorangiografia, l’angiografia al verde di indonianina è un esame che mediante l’introduzione endovenosa di un colorante (verde di indocianina) consente di studiare il circolo coroideale attraverso una sequenza fotografica, sfruttando l’utilizzo di una luce ad infrarosso. A questa lunghezza d’onda, diversamente dalla fluoresceina, la diffusione risulta più efficace attraverso i mezzi diottrici meno trasparenti, i pigmenti oculari, le essudazioni ed alcune emorragie. Questo colorante si lega in gran parte (98%) e rapidamente alle proteine plasmatiche non diffondendo come la fluoresceina ma rimanendo nella circolazione coroideale che viene così evidenziata. Questo esame è particolarmente indicato nelle alterazioni funzionali ed anatomiche della coroide che si osservano in corso di vasculopatie, infiammazioni, maculopatia neovascolare, patologia del nervo ottico, neoplasie.

Retinografia
La retinografia rappresenta la documentazione fotografica dell’immagine del fondo oculare. Tale immagine è ottenibile con una fundus camera o con strumenti a scansione laser e viene eseguita principalmente dopo instillazione di colliri midriatici sebbene esistano attualmente anche strumenti che consentono di ottenere tale immagine senza la necessità di dilatare la pupilla. La retinografia tradizionale produce un’immagine a colori del fondo oculare utilizzata solitamente per lo screening di alcune patologie oculari quali la retinopatia diabetica o per il monitoraggio, come nel caso di nevi coroideali. Esistono poi altri tipi di retinografia, ciascuno in grado di studiare in maniera più specifica diversi dettagli: in luce aneritra (vasi, emorragie, drusen, essudati), in luce blu-verde (strato delle fibre nervose, membrana limitante interna, pieghe, cisti retiniche, membrane epiretiniche) e in luce rossa (lesioni pigmentate, rotture della coroide, vasi coroideali).

Autofluorescenza
Una particolare forma di retinografia è poi rappresentata dalla retinografia in autofluorescenza che consente di evidenziare la fluorescenza spontanea della retina emessa a varie lunghezze d’onda, in particolare dalla lipofuscina in luce blu e dalla melanina in luce infrarossa. Per ottenere tale immagine è possibile oggi utilizzare due tipi di angiografi, quelli che hanno per sorgente luminosa uno scanning laser (il più diffuso è Heidelberg Retina Angiograpg – HRA) e quelli dotati di fundus camera (Topcon, Canon, Zeiss). Nella pratica clinica questa metodica riveste una certa utilità nello studio di diverse patologie quali la degenerazione maculare senile atrofica ed essudativa, la corioretinopatia sierosa centrale, l’edema maculare cistoide, la malattia di Stargardt e di Best, i fori maculari e i nevi coroideali.

Microperimetria (MP)
microperimetro La MP è una metodica semeiologica che consente di effettuare uno studio della fissazione (stabilità e localizzazione) e della soglia di sensibilità retinica (microperimetria) attraverso la visualizzazione diretta in tempo reale del fondo oculare. La microperimetria (Fundus-Related Perimetry) viene oggi eseguita per mezzo di un moderno strumento denominato Micro Perimeter-1 (MP1) della Nidek Technologies Inc. – Italy. Questo strumento offre la possibilità di personalizzare il pattern, così da poter essere adattabile ad ogni tipo di patologia, e di eseguire esami in modalità automatica, semi-automatica o manuale. Tale esame trova oggi applicazione clinica nella diagnosi e nell’osservazione a lungo termine di numerose patologie retiniche quali la degenerazione maculare senile, la retinopatia diabetica, i fori maculari e le sindromi dell’interfaccia vitreo-retinica. L’MP1 consente l’acquisizione di immagini a colori dei 45° centrali del fondo oculare, non è invasivo e soprattutto è ripetibile, quindi utile nel follow-up terapeutico gestionale di tali patologie. Risulta utile inoltre nei pazienti con danno maculare per l’esecuzione del biofeedback nella riabilitazione visiva.

OCT
oct cirrusLa Tomografia a Coerenza Ottica, chiamata in breve OCT dall’abbreviazione del suo termine inglese Optical Coherence Tomography, Il primo OCT utilizzato è stato quello con metodica Time Domain, tecnica diagnostica non invasiva che consente la visualizzazione di sezioni trasversali retiniche ad alta risoluzione (circa 10 micron) utilizzando per l’acquisizione delle scansioni un raggio di luce di lunghezza d’onda nel vicino infrarosso (845 nm). Le scansioni vengono acquisite dallo strumento in un secondo e quindi integrate dal computer che le mostra con una scala a falsi colori, nei quali i colori piu’ chiari (dal rosso al bianco) corrispondono a zone ad alta riflettivita’ ottica ed i colori piu’ scuri (dal blu al nero) corrispondono a zone a bassa riflettivita’ ottica.

Le differenti colorazioni dell’immagine OCT sono la risultante delle differenti proprieta’ ottiche del tessuto in esame. Il segnale OCT che proviene da un determinato strato di tessuto e’ una combinazione della riflettivita’ di quello strato e delle proprieta’ di assorbimento e dispersione degli strati sovrastanti. Operando con una lunghezza d’onda nel vicino infrarosso ed utilizzando una metodica non a contatto, l’esame risulta ben tollerato dal paziente il quale necessita di una buona midriasi (dilatazione pupillare) e possibilmente di un punto di fissazione stabile. L’OCT consente quindi una dettagliata esplorazione del polo posteriore di un occhio utilizzando diverse modalita’ di scansione, lineare o circolare, regolandone anche le dimensioni della scansione in lunghezza o diametro. La scansione lineare viene utilizzata nella valutazione della morfologia retinica e maculare in particolare, la scansione circolare, eseguita intorno al nervo ottico, viene utilizzata nella valutazione dello spessore delle fibre nervose.

L’esame con OCT e’ di fondamentale importanza nella diagnosi delle sindromi dell’interfaccia vitreoretinica. Esso consente infatti di evidenziare anche precocemente eventuali variazioni morfologiche della retina come la presenza di pucker maculari, anomalie anatomiche in caso di fori maculari a parziale o a tutto spessore. Consente inoltre di valutare e misurare in tempo reale il diametro della lesione retinica in caso di fori o pseudofori e lo spessore retinico in presenza ad esempio di edema intraretinico dei margini perilesionali. Con la misurazione dello spessore retinico l’OCT permette anche una precoce individuazione di edemi retinici determinati da diverse patologie e una loro monitorizzazione nel tempo. La presenza di eventuali membrane o trazioni vitreali puo’ essere evidenziata sotto forma di placche o tralci altamente reflettenti connessi alla superficie interna della retina. In caso di membrane neovascolari sottoretiniche ci consente di individuare la lesione e di studiarne i suoi rapporti con il sovrastante strato dell’epitelio pigmentato determinandone la sua invasivita’. In conclusione la tomografia a coerenza ottica e’ una metodica non invasiva ben tollerata dal paziente che trova il suo peculiare impiego nella diagnosi e nella valutazione di diverse patologie maculari e nella valutazione del danno glaucomatoso mediante la misurazione dello spessore delle fibre nervose.

Negli ultimi anni le innovazioni tecnologiche nel campo della tomografia ottica hanno portato alla produzione di apparecchiature sempre più sofisticate ed evolute: gli OCT ad alta definizione (Spectral Domain OCT, HD OCT). Questi strumenti consentono l’acquisizione di un numero enorme di scansioni al secondo (25.000-40.000 Scan al secondo contro le 400 scan/ sec degli OCT Time domain) con la possibilità di ottenere scansioni ad alta risoluzione (4-7 micron), quasi istologica, del neuropitelio retinico e del complesso EPR-coriocapillare e l’acquisizione di immagini sia frontali che tridimensionali delle strutture esaminate.

Recentemente è stato acquisito lo SWEPT SOURCE OCT,  strumento pensato per la ricerca, capace di un dettaglio superiore negli strati retinici più profondi, con i suoi 100.000 A-scans/sec. e grazie alla lunghezza d'onda utilizzata di 1050mm, il DRI OCT-1 ha la possibilità di penetrare più in profonditaà nella retina, visualizzando tessuti oculari come coroide e sclera in un lasso di tempo incredibilmente ristretto.

Un’ altra metodica di nuova generazione utilizzata sempre a fini di ricerca scientifica è quella che vede l’utilizzo dell’ Angio OCT, in grado di sfruttare scansioni acquisite ad elevata risoluzione mediante nuovi algoritmi in grado di visualizzare le strutture vascolari retiniche in assenza di utilizzo di mezzi di contrasto.

Tale metodica apre nuovi scenari nello studio e nella comprensione di alcune patologie retiniche quali le degenerazioni maculari essudative, le patologie vascolari retiniche (diabete mellito e trombosi venose)