La retinopatia diabetica è la più importante complicanza oculare del diabete mellito e costituisce nei paesi industrializzati, la principale causa di cecità legale tra i soggetti in età lavorativa. I sintomi ad essa correlati spesso compaiono tardivamente, quando le lesioni sono già avanzate, e ciò sovente limita l’efficacia del trattamento.

Il diabete è una malattia caratterizzata da un aumento del glucosio nel sangue (iperglicemia), dovuto ad un’insufficienza assoluta o relativa di insulina (l’ormone prodotto dal pancreas che serve ad utilizzare lo zucchero nei tessuti dell’organismo). Attualmente si distinguono due forme di diabete: il tipo 1, che colpisce soprattutto bambini ed adolescenti e che è dovuto alla distruzione delle cellule ß del pancreas deputate a produrre l’insulina ed il tipo 2, che interessa soprattutto gli adulti e che è caratterizzato dalla insufficiente produzione di insulina da parte delle cellule beta e/o da un difetto di azione dell’insulina stessa.

Note epidemiologiche

Dati epidemiologici dicono che almeno il 30% della popolazione diabetica sia affetto da retinopatia e che annualmente l’1% viene colpito dalle forme gravi della stessa. La prevalenza del diabete in Italia è stimata intorno al 3-4% della popolazione ed aumenta con l’età. Questo significa un numero di 180.000 soggetti  diabetici nella regione Lazio , con un numero di circa 50.000-90.000 affetto da retinopatia diabetica. Circa un caso su 10 è diabete di tipo 1. Si stima inoltre che da un terzo a metà dei casi di diabete di tipo 2 già insorto non sia ancora diagnosticato in quanto asintomatico. Le proiezioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (2) prevedono il raddoppio dei casi di diabete in Europa entro il 2025, a causa dell’aumento dei fattori di rischio quali l’invecchiamento della popolazione, la sedentarietà e le scorrette abitudini alimentari.

Fattori di Rischio

I principali fattori di rischio associati alla comparsa più precoce e ad un’evoluzione più rapida della retinopatia diabetica sono: la durata del diabete, il cattivo controllo glicemico e l’eventuale ipertensione arteriosa concomitante. Il controllo glicemico è senza dubbio il più importante tra i fattori di rischio modificabili. E’ stato inoltre chiaramente dimostrato che, ottimizzare il controllo glicemico e dell’ipertensione arteriosa, quando presente, ritarda la comparsa e rallenta il peggioramento della retinopatia.

Classificazione clinica

La retinopatia diabetica viene classificata in due forme, una più precoce e meno grave (non proliferante) ed una avanzata (proliferante). La prima se non riconosciuta e trattata tempestivamente, evolve verso la forma proliferante altamente invalidante. Nella retinopatia diabetica non proliferante (che a sua volta si divide in lieve, moderata o avanzata) l’iperglicemia danneggia la struttura dei vasi sanguigni predisponendo alla formazione di microaneurismi, microemorragie, ed anomalie del calibro vascolare retinico (IRMA). Tali anomalie, possono portare al passaggio, attraverso le pareti danneggiate dei vasi stessi, di alcune componenti del sangue, (alla base dei fenomeni edematosi ed essudativi) o a ridotta perfusione del tessuto retinico fino ad arrivare ad una completa ischemia, che si manifesta inizialmente con la presenza di essudati cotonosi. L’identificazione di una retinopatia non proliferante avanzata è importante inquanto sappiamo che essa evolve, se non trattata, in retinopatia diabetica proliferante nel 40% dei casi entro 12 mesi. L’occlusione dei capillari retinici e la conseguente formazione di aree retiniche ischemiche è lo stimolo per la formazione di neovasi retinici, che caratterizzano la forma proliferante. Questi vasi sanguigni neoformati, non possedendo una struttura adeguata, possono rompersi facilmente, con il rischio del verificarsi di emorragie pre-retiniche ed endovitreali e distacchi retinici secondari.

Diagnosi

Negli stadi precoci, la retinopatia diabetica è generalmente asintomatica. La mancanza di sintomi non è indice però di assenza di microangiopatia retinica diabetica, dal momento che la riduzione della vista, di cui si accorge il paziente, compare solo quando viene interessata la regione maculare (parte centrale della retina). Quest’ultima situazione può essere il segno più precoce della retinopatia diabetica, ma allo stesso modo può non essere presente anche negli stadi avanzati della retinopatia non proliferante o proliferante. Lo screening delle complicanze oculari, con tecniche di dimostrata efficacia e impiegate da personale addestrato, consente di individuare precocemente la retinopatia diabetica ad alto rischio e quindi di prevenire la perdita della vista.  Una diagnosi precoce ed un esatto inquadramento della retinopatia diabetica sono dunque elementi essenziali per impedire il verificarsi di danni oculari, che possono portare in casi estremi alla cecità. Per prevenire o combattere i possibili danni da retinopatia diabetica è opportuno effettuare periodiche visite oculistiche con esame del fondo oculare, mantenere un corretto controllo della glicemia e della pressione arteriosa sistemica. Fondamentale nella diagnosi e classificazione del grado di retinopatia è l’esame fluorangiografico in quanto permette di studiare dettagliatamente le alterazioni morfologiche e funzionali dei vasi retinici fornendo inoltre le indicazioni indispensabili all’eventuale trattamento laser. Altri esami diagnostici utili nella gestione della retinopatia diabetica sono la tomografia ottica a luce coerente (OCT) e l’acquisizione periodica di immagini color del fondo oculare per valuatre con esattezza le modificazioni retiniche in ampi periodi di tempo.

Terapia

Le più efficaci armi per ridurre la frequenza di comparsa o di aggravamento della malattia rimangono sicuramente, come già detto in precedenza, l’accurata prevenzione ed un rigoroso compenso metabolico.
In caso di complicanze oculari esiste la possibilità di intervenire efficacemente, a seconda della situazione specifica attraverso:

  • Trattamenti laser mirati, efficaci nel migliorare la prognosi visiva nelle forme edematose e nel ridurre le temibili complicanze delle forme proliferanti neovascolari
  • Iniezioni intravitreali di Ranibizumab o Aflibercept utili nel far regredire i neovasi, nelle forme refrattarie al trattamento laser e nelle forme edematose di una certa entità (>400 micron spessore centrale della regione maculare all’esame oct)
  • Impianto  intravitreale di desametasone a lento rilascio che sfruttano le proprietà antiangiogeniche e antiedemigene dei corticosteroidi nelle forme di edema maculare diabetico.
  • Chirurgia vitreo-retinica che resta generalmente riservata ai casi più gravi (retinopatia proliferante con emorragie vitreali recidivanti e/o distacco retinico trazionale)