Tumori Oculari

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

I principali tumori intraoculari sono: melanoma e metastasi coroideali nell’adulto, retinoblastoma nel bambino. Quelli congiuntivali sono tipici dell’adulto e sono carcinoma e melanoma della congiuntiva. I tumori orbitari più frequenti sono: angioma (benigno, del bambino e dell’adulto), rabdomiosarcoma (maligno, del bambino), linfoma e metastasi (maligni, dell’adulto)

Valutazione clinica
L'approccio ad un soggetto presumibilmente affetto da una malattia tumorale (neoplastica) dell’occhio o del contenuto orbitario necessita di una meticolosa ed attenta valutazione oftalmologica preliminare capace di evidenziare anche dalla storia clinica personale o familiare elementi utili alla diagnosi e prognosi del singolo caso. Sarà quindi analizzata la storia familiare per malattie neoplastiche o eredo-degenerative e dovranno essere esaminati – in casi specifici – i familiari del soggetto in esame. L’indagine sistematica procede con una completa valutazione oftalmologica (acuità visiva, esame biomicroscopico del segmento anteriore e posteriore, oftalmoscopia, tensione endoculare), allargata a tutte quelle indagini collaterali ritenute utili al caso specifico (esame del campo visivo, esoftalmometria, studio della funzionalità retinica e della via ottica). Le lesioni riscontrate – sia a carico del segmento anteriore che posteriore dell’occhio – dovranno sempre essere documentate fotograficamente: questa indagine è fondamentale per valutare obiettivamente nel tempo la storia naturale o l’effetto della eventuale terapia sulle lesioni riscontrate.
Intraocular Tumors Clinical evaluation

Ultrasonografia
Questa metodica semeiologica si avvale degli ultrasuoni per esaminare le lesioni dell’iride, della coroide e retina, e dell’orbita. Le metodiche utilizzate sono sia monomodale (A scan utile per un’analisi tissutale) che bimodale (B scan), quest’ultima indispensabile soprattutto a fini topografici (dimensioni e rapporti della lesione con le strutture circostanti. La cosiddetta biomicroscopia ad ultrasuoni (UBM) non è altro che una metodica di analisi ultrasonografica che impiega sonde capaci di alta definizione in particolare delle strutture del segmento anteriore dell’occhio (camera anteriore, angolo camerulare e corpo ciliare).
Ultrasonography

Angiografia retinica e coroideale
Retinal and choroidal angiographyL’impiego della angiografia retinica e coroideale (sia con fluoresceina che con verde di indocianina) consente uno studio completo ed accurato della circolazione normale e patologica di questi due distretti. Lo studio angiografico ha alcune indicazioni specifiche in oncologia oculare: la visualizzazione dei circoli patologici delle lesioni neoplastiche; la valutazione degli effetti della massa neoplastica sulle strutture retiniche e coroideali normali; il controllo – con esami ripetuti nel tempo secondo scadenze prefissate - dell’efficacia dei trattamenti ed in particolare dei danni indotti dalla terapia sui tessuti normali (follow-up clinico). Lo studio angiografico non ha controindicazioni specifiche nei pazienti con neoplasie intraoculari.

Indagini neuroradiologiche
Neuroradiologic examinationsLo studio neuroradiologico rappresenta l’evoluzione della diagnostica radiologica tradizionale nella valutazione dei tumori dell’occhio e dell’orbita. Tomografia assiale computerizzata (TC, con e senza contrasto, con tecnica tradizionale o spirale) e risonanza magnetica nucleare (RM, con e senza contrasto, con e senza tecnica di sottrazione del grasso) sono le più importanti tecniche neuroradiologiche. Esse trovano indicazioni specifiche (limitate) nei tumori intraoculari, risultando complementari all’esame ultrasonografico ( valutazione di calcificazioni intraoculari, studio della estensione extrasclerale delle lesioni e del nervo ottico, rilievo di diffusione della malattia intraoculare a livello cerebrale, analisi delle caratteristiche magnetiche del tumore). TC e RM sono invece indispensabili nello studio topografico dei tumori dell’orbita a scopo diagnostico, di centraggio bioptico e di valutazione del piano terapeutico e del decorso clinico.

Citologia diagnostica
Quando le metodiche precedentemente illustrate non sono in grado di condurre ad una diagnosi clinica precisa ed il dubbio diagnostico risulti dirimenti nella scelta terapeutica, è indispensabile ricorrere – data la delicatezza e particolare sede delle lesioni neoplastiche oculari e orbitaria – ad uno studio morfologico (citologico) delle stesse. La citologia per scraping o impronta è la tecnica di esame delle malattie neoplastiche coinvolgenti la congiuntiva, la cornea e le palpebre. Per i tumori intraoculari o orbitari è necessario ricorrere alla citologia per aspirazione con ago sottile (Fine needle aspiration biopsy: FNAB). Questa richiede particolare esperienza (come avviene nel nostro Centro) e viene condotta direttamente sulla lesione utilizzando tecniche di centramento diretto (oftalmoscopio o microscopio operatorio per i tumori intraoculari, TC per i tumori orbitari). Il materiale prelevato può anche essere sottoposto alle più moderne tecniche di analisi biologica (citometria a flusso, genetica molecolare, citogenetica)
Cytological diagnosis

Tomografia a Coerenza Ottica
La Tomografia a Coerenza Ottica (OCT è la sigla inglese) esamina dal punto di vista strutturale la retina e parte dei tessuti ad essa adiacenti (epitelio pigmentato retinico, coriocapillare, interfaccia vitreo-retinica) in modo rapido e non invasivo. Recentemente sono stati introdotti moduli d’indagine anche per il segmento anteriore, in particolare cornea, iride e angolo irido-corneale. Come l'ecografia, essa fornisce un’analisi in sezione dei tessuti esaminati; la definizione è, tuttavia, assai più elevata e consente di ottenere informazioni estremamente più dettagliate. Questa metodica riveste oggi un ruolo principale nella diagnostica delle patologie maculari (maculopatie). Il suo utilizzo nell’ambito dell’oncologia oculare riguarda principalmente la diagnostica delle alterazioni corioretiniche secondarie alle lesioni neoplastiche e il follow-up post trattamento. Questa metodica è inoltre impiegata nella valutazione del danno delle fibre nervose in tossicologia oculare.
Optical Coherence Tomography

L’autofluorescenza
The autofluorescenceL’autofluorescenza è un’altra recente metodica di imaging del fondo oculare che si sta dimostrando molto utile nella valutazione clinica delle patologie corioretiniche. Anche in questo caso si tratta di un esame semplice, rapido e non invasivo. Molte delle sostanze coinvolte negli aspetti organizzativi e metabolico-funzionali di retina ed epitelio pigmentato retinico si comportano da fluorofori endogeni, ovvero sono in grado di emettere un segnale di fluorescenza quando eccitati ad opportune lunghezza d'onda. Le caratteristiche del segnale di fluorescenza dipendono dalla natura e dalla concentrazione di tali fluorofori e dalla loro distribuzione all'interno del substrato biologico. Su queste basi, modificazioni delle condizioni del substrato biologico conseguenti all'insorgenza di situazioni patologiche si ripercuotono sulle proprietà di autofluorescenza dello stesso, determinandone alterazioni che possono essere sfruttate a fini diagnostici. Consentendo di localizzare su un’immagine topografica della retina aree di modificazione della normale autofluorescenza dei pigmenti retinici, questa tecnica offre informazioni complementari a quelle dell'OCT.

La microscopia confocale
Confocal microscopyLa microscopia confocale è una tecnica ottica utilizzata per lo studio tridimensionale di strutture biologiche in varie branche della medicina. Il sezionamento ottico di un sistema biologico consiste nella raccolta di una serie d’immagini di piani paralleli, ottenuta spostando il fuoco dell’obiettivo. In campo oftalmologico, la microscopia confocale viene utilizzata per un analisi in-vivo, non invasiva, principalmente di cornea e congiuntiva. Le sue caratteristiche la rendono utile nell’analisi a livello microscopico di tumori della superficie oculare, arrivando a ottenere informazioni dal tessuto analizzato senza dover ricorrere a tecniche invasive quali la biopsia chirurgica. La visualizzazione in dettaglio di strutture corneali quali l’epitelio, il plesso nervoso sub-basale e l’endotelio, la rendono inoltre particolarmente indicata in ambito tossicologico

Altre tecniche diagnostiche
Other diagnostic techniquesQualora le metodologie anzidette, soprattutto per lesioni orbitarie, non siano dirimenti si ricorrerà alla biopsia chirurgica incisionale o escissionale (asportazione parziale o totale della lesione). La valutazione completa dei singolo caso potrà richiede il ricorso ad approfondimenti diagnostici specifici; qui ricordiamo: stadiazione pre operatoria e nel follow-up dei melanomi coroideali,ecografia epatica, PET-CT e studio della funzionalità del fegato; TC total-body e biopsia ossea e midollare nei pazienti con linfoma orbitario, markers tumorali di malattia in presenza di metastasi oculari o orbitarie.

TERAPIA

La terapia in oncologia oculare-orbitaria si basa su una pianificazione di equipe (team oncologico) e spetta all’oncologo oculare il coordinamento di questa attività. L’indicazione della terapia specifica per il singolo caso è costituita dalla somma dei dati ottenuti dalle singole valutazioni diagnostiche più sopra elencate. Attualmente l’approccio ai tumori oculari è per quanto possibile conservativo, intendendo con questo termine la necessità di si struggere la lesione neoplastica preservando l’occhio e la funzione visiva. Quando la conservazione del bulbo oculare affetto dalla neoplasia (maligna) può costituire pericolo per la vita del paziente, l’occhio dovrà essere enucleato. I tumori congiuntivali, palpebrali e del contenuto orbitario vengono trattati conservativamente: in questi casi deve essere limitato, per quanto possibile, il danno al bulbo oculare.

Radioterapia
RadiotherapyCostituisce la principale, e più efficace metodica di trattamento dei tumori maligni e benigni dell’occhio. Melanoma e metastasi della coroide sono indicazioni elettive alla radioterapia. La radioterapia è principalmente applicata per contatto (placchette episclerali caricate con isotopi radiottivi), o con sorgenti esterne (acceleratore lineare o di particelle pesanti).
Anche il retinoblastoma è estremamente sensibile alla radioterapia, ma queste trova oggi un impiego più limitato nel tentativo di evitare le complicanze sulle strutture extraoculari in questi bambini, che sono geneticamente suscettibili ad altre neoplasie. Numerose neoplasie orbitarie sono trattate elettivamente ed esclusivamente con radioterapia, come i linfomi orbitari (la più frequente neoplasie orbitaria primitiva dell’adulto) o le metastasi.
Radiotherapy

Termoterapia transpupillare
E’ una tecnica di trattamento di recente introduzione (che sfrutta il principio dell’ipertremia con laser ad infrarosso), il cui impiego è limitato ai centri ad alta specializzazione che dispongano anche della radioterapia. Trova indicazione, associata alla chemioterapia, nella cura del retinoblastoma, e isolatamente (o associata alla radioterapia con placche espisclerali) in quella di piccoli melanomi della coroide selezionati.
Transpupillary thermotherapy

Chirurgia
La chirurgia trova indicazione nell’oncologia oculare ed orbitaria secondo queste sintetiche indicazioni: - escissione completa di tumori congiuntivali (con ricostruzione) - escissione completa di tumori palpebrali con eventuale plastica ricostruttiva - escissione con metodica conservativa dei tumori intraoculari del corpo ciliare e della coroide che abbiano dimensioni limitate e ben definite (deve essere associata alla radioterapia con placche, per evitare le recidive) - enucleazione del bulbo oculare non salvabile (in caso di melanoma della coroide o retinoblastoma, o altri più rari tumori intraoculari) - escissione di tumori orbitari (approccio combinato multidisciplinare con selezione dei singoli casi), fino alla rimozione dell’intero contenuto della cavità orbitaria (exenteratio orbitae).

Chemioterapia sistemica e topica
La chemioterapia sistemica è inserita nel piano terapeutico dei tumori dell’occhio e dell’orbita secondo un approccio multidisciplinare; le indicazioni principali sono: retinoblastoma (associata a terapie locali conservative, e dopo enucleazione come terapia adiuvante in casi specifici; nelle metastasi); metastasi del melanoma della coroide o della congiuntiva; metastasi coroideali multiple (di diversa orgine); linfoma orbitario a diffusione sistemica; metastasi orbitarie e tumori orbitari dopo rimozione chirurgica (associata o meno a radioterapia). La chemioterapia topica si avvale dell’uso di sostanze antiblastiche in forma di colliri o pomate. Le preparazioni in collirio non sono commercialmente disponibili e vengono predisposte nei centri ad alta specializzazione (come il nostro) che seguono direttamente il paziente. Sono impiegate principalmente nella cura dei tumori della congiuntiva, soprattutto quelli multicentrici e diffusi.
Systemic and topical chemotherapy

Terapia fotodinamica
La terapia Fotodinamica (PDT) è una forma di trattamento non chirurgico. Nella PDT viene utilizzato un agente fototerapeutico (Verteporfina), la cui azione viene ottenuta in due fasi differenti. Nella prima fase la verteporfina viene somministrata per via endovenosa, ed essa va ad accumularsi nei vasi anomali dell'area corio-retiniche da trattare. Nella seconda fase viene applicato un trattamento laser a bassa potenza (incapace, da solo, di creare danni retinici nell’area trattata) ottenendo l’attivazione della sostanza iniettata. L’attivazione della sostanza determina una foto trombosi selettiva dei vasi patologici. Questo trattamento, inizialmente introdotto in oftalmologia per la cura della degenerazione maculare legata all’età, è oggi ampiamente utilizzato nel trattamento degli emangiomi coroideali circoscritti e in metastasi coroideali in casi selezionati.
Photodynamic therapy

Trattamenti combinati
Si intende, come già segnalato, l’impiego delle diverse metodiche anzidette per la terapia di casi singoli. In oncologia oculare ed orbitaria le indicazioni principali sono: retinoblastoma, linfoma congiuntivale o orbitario e metastasi. Il piano terapeutico è sempre frutto di un lavoro multidisciplinare.

PATOLOGIE OCULARI

Melanoma Coroideale
Choroidal MelanomaIl melanoma della coroide rappresenta il tumore maligno primitivo intraoculare più frequente nell’adulto, con un’incidenza pari a 6 casi per milione di persone/anno. La diagnosi avviene prevalentemente con l’oftalmoscopio (oftalmoscopia binoculare indiretta) insieme con l’esame clinico e l’ecografia oculare (tecnica A-B scan) che consente di valutare lo spessore del tumore e la sua struttura interna. Il suo aspetto oftalmoscopico è quello di una lesione iperpigmentata sottoretinica, associata spesso a distacco di retina satellite. La radioterapia conservativa (brachiterapia o protoni accelerati) è oggi in grado di trattare in modo soddisfacente più del 95percento dei casi. Per lesioni troppo grandi si ricorre ancora all’enucleazione del bulbo oculare. Nonostante i favorevoli risultati nel trattamento locale della neoplasia, il melanoma della coroide rimane tuttora una patologia potenzialmente mortale, con un rischio di metastatizazione a 5 anni di circa il 50 percento.

Metastasi Coroideale
Choroidal metastasisLe metastasi coroideali sono considerate la neoplasia intraoculare maligna più frequente, anche se il loro riscontro clinico è piuttosto raro perché colpiscono generalmente pazienti in fase avanzata di malattia sistemica, in cui la visita oculistica è spesso omessa. La diagnosi è principalmente oftalmoscopica, anche se va supportata da uno studio ecografico e, eventualmente, angiografico. L’aspetto oftalmoscopico è quello di lesioni singole, ma più spesso multiple e⁄o bilatrali, ipopigmentate, sottoretiniche, localizzate principalmente al polo posteriore, vicino a nervo ottico e macula. Il trattamento delle metastasi coroideali è un trattamento multidisciplinare, basato su chemioterapia sistemica e, eventualmente, radioterapia (standard o brachiterapia) o altri trattamenti focali (terapia fotodinamica).

Retinoblastoma
RadiotherapyIl retinoblastoma è il tumore intraoculare maligno più frequente nell'età pediatrica. A seconda dei casi può interessare uno o entrambi gli occhi e può essere ereditario o meno. Ad oggi il retinoblastoma è un tumore che ha una percentuale di sopravvivenza molto alta (>95percento).La diagnosi è principalmente oftalmoscopica, anche se va supportata da uno studio ecografico e da una RM orbitaria e encefalica. L’aspetto oftalmoscopico è di una massa retinica bianca, singola o multipla, mono o bilaterale, spesso associata a disseminazione nell’umor vitreo di cellule neoplastiche (seeding vitreale). Il segno più comune d’esordio è la leucocoria (riflesso bianco pupillare), che però rimane purtroppo un segno tardivo. La terapia standard de retinoblastoma è la chemioriduzione (chemioterapia sistemica mirata a far diminuire di dimensioni le lesioni oculari) associata a terapie focali di consolidamento (termoterapia, crioterapia, brachiterapia). La radioterapia ab externo è stata oggi in parte abbandonata per il provato rischio di insorgenza di seconde neoplasie in bimbi con mutazione genetica del gene RB (responsabile del retinoblastoma). L’enucleazione del bulbo oculare rimane una terapia curativa in casi con neoplasia localmente avanzata.
Retinoblastoma

Emangioma coroideale circoscritto
Circumscribed choroidal hemangiomaL’emangioma coroideale è il più frequente tumore primitivo vascolare della coroide. Il tumore rimane generalmente misconosciuto fino a quando diventa sintomatico. La comparsa di sintomi, calo dell’acuità visiva e o metamorfopsie, avviene generalmente nella terza o quarta decade di vita. Oftalmoscopicamente il tumore appare come una massa sottoretinica di un colore rosso arancio spesso identico a quello della coroide circostante. Sulla superficie tumorale possiamo ritrovare foci bianco-giallastri o più frequentemente accumuli di pigmento sottoretinico a livello di epitelio pigmentato retinico. L’emangioma della coroide è un tumore benigno e quindi il trattamento non è finalizzato alla distruzione del tumore ma al mantenimento della migliore acuità visiva per il maggior tempo possibile. Se il paziente non ha sintomi o calo dell’acuità visiva il trattamento non è necessario ed il paziente andrà controllato nel tempo. Se un sollevamento del neuroepitelio determina un calo dell’acuità visiva il trattamento dovrà essere preso in considerazione. Il trattamento oggi più utilizzato è la terapia fotodinamica.

Neoplasia squamosa corneo-congiuntivale
Corneal-conjunctival squamous neoplasiaLa neoplasia squamosa corneo-congiuntivale comprende quadri clinici che variano dalla displasia epiteliale semplice fino al carcinoma squamoso francamente invasivo. L’aspetto clinico è di una massa corneo-congiuntivale biancastra, discheratosica, spesso vascolarizzata. Le forme invasive di neoplasia squamosa corneo congiuntivale danno molto raramente metastasi ma possono essere localmente invasive. La terapia standard è un’ampia escissione chirurgica associata a crioterapia del letto chirurgico e ricostruzione del piano congiuntivale. L’utilizzo di antimetaboliti topici (chemioterapia in gocce) è stato recentemente introdotto, e viene oggi sempre più utilizzato, nel trattamento integrato di questa patologia, sia in associazione alla chirurgia che come terapia singola.

Melanoma congiuntivale
Conjunctival MelanomaIl melanoma congiuntivale è una neoplasia molto rara della congiuntiva, (meno del 2percento di tutti i tumori maligni oculari). La diagnosi differenziale tra melanoma congiuntivale ed altre lesioni pigmentate benigne (nevo, melanosi congenita) o pre-cancerose (melanosi primaria acquisita) si basa essenzialmente su storia clinica, morfologia della lesione e reperto bioptico. Il paziente affetto da melanoma congiuntivale deve essere sottoposto, prima del trattamento locale, ad indagini diagnostiche per escludere la presenza di metastasi. Queste possono interessare, per diffusione linfatica, i linfonodi cervicali, sottomandibolari, preauricolari, nonché il tessuto sottocutaneo periorbitario, e, per via ematica, il fegato, lo scheletro, la parotide ed il sistema nervoso centrale. L’approccio terapeutico è guidato dalle dimensioni e dalla localizzazione del melanoma. Nei melanomi di piccole dimensioni localizzati in sedi favorevoli (congiuntiva bulbare e perilimbare) è sufficiente una ampia resezione chirurgica. Nei casi situati in sedi sfavorevoli (congiuntiva palpebrale, fornice, caruncola e margine palpebrale) o di grandi dimensioni, l’exenteratio orbitae, tecnica chirurgica radicale in cui si rimuove tutto il contenuto orbitario, è ancora utilizzata. L’utilizzo di antimetaboliti topici (chemioterapia in gocce) è stato recentemente introdotto, e viene oggi sempre più utilizzato, principalmente nel trattamento di lesioni premaligne (melanosi).