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Retinopatia Diabetica

La retinopatia diabetica è la più importante complicanza oculare del diabete mellito e costituisce nei paesi industrializzati, la principale causa di cecità legale tra i soggetti in età lavorativa. Dati epidemiologici dicono che almeno il 30% della popolazione diabetica sia affetto da retinopatia e che annualmente l’1% viene colpito dalle forme gravi della stessa. La prevalenza del diabete in Italia è stimata intorno al 3-4% della popolazione e aumenta con l’età. Il diabete, sia di tipo 1 che di tipo 2, può portare ad un danno progressivo a carico dei vasi sanguigni retinici specialmente in caso di scarso controllo glicemico con conseguente formazioni di dilatazioni microaneurismatiche, emorragie, essudati duri, microanomalie vascolari, alterazioni ischemiche e neovasi retinici. L'entita' delle alterazioni vascolari presenti consente di definire la retinopatia diabetica come "non proliferante" nelle fasi precoci e "proliferante" nelle fasi più avanzate con la presenza di nuovi vasi sanguigni anomali sulla superficie della retina e nel vitreo (neovasi) con un rischio maggiore di complicanze come emorragie e distacco di retina.

La retinopatia diabetica è una complicanza del diabete mellito ed è causata da livelli elevati di glucosio nel sangue (iperglicemia) prolungati nel tempo, che portano ad un progressivo danno a carico dei vasi sanguigni retinici.
Le cause principali del danno vascolare presente nella retinopatia diabetica sono: l' iperglicemia cronica (lo zucchero in eccesso nel sangue danneggia le pareti dei piccoli vasi sanguigni della retina, rendendoli più permeabili o portandoli a chiudersi portando alla formazione di microaneurismi, edema maculare, essudati ed emorragie; l'Ipertensione arteriosa (la pressione alta accelera il danno vascolare e aggrava la retinopatia diabetica); la durata del diabete (più a lungo una persona ha il diabete, maggiore è il rischio di sviluppare la retinopatia); la dislipidemia (livelli elevati di colesterolo e trigliceridi contribuiscono al danneggiamento dei vasi sanguigni retinici); l'insufficiente controllo glicemico (variazioni frequenti e ampie della glicemia aumentano il rischio di complicanze oculari); la nefropatia diabetica (una funzione renale compromessa è spesso associata a una forma più grave di retinopatia); fattori genetici (alcuni soggetti sono più predisposti geneticamente a sviluppare complicanze microvascolari del diabete).
I sintomi della retinopatia diabetica spesso non compaiono nelle fasi iniziali, il che la rende particolarmente pericolosa. Molte persone non si accorgono di avere un problema fino a quando la malattia non è già avanzata. Per questo nei pazienti con diagnosi di diabete è molto importante un controllo periodico del fondo oculare. I sintomi iniziali (spesso assenti o lievi) sono: visione offuscata o annebbiata, soprattutto da vicino o da lontano, difficoltà a vedere bene di notte, comparsa di aree scure o vuote nel campo visivo, cambiamenti nella percezione dei colori. Sintomi più importanti presenti nelle fasi avanzate sono: visione a chiazze (macchie scure o “mosche volanti, visione distorta (linee rette che appaiono curve), perdita improvvisa della vista (parziale o totale), difficoltà a leggere o a riconoscere volti, visione doppia (rara, ma possibile se sono coinvolti i muscoli oculari o il nervo ottico). Una delle complicanze più importanti della retinopatia diabetica e' l'edema maculare diabetico (la parte centrale della retina chiamata regione maculare si gonfia a causa dell’accumulo di liquidi) che ha un impatto diretto sulla funzione visiva causando annebbiamento visivo, calo della vista o visione distorta per cui la presenza o meno dell'edema maculare diabetico orienta anche le strategie terapeutiche.
La diagnosi di retinopatia diabetica si effettua attraverso una serie di esami oculistici specialistici. L’obiettivo è valutare lo stato della retina, individuare segni precoci di danno vascolare e monitorare l’eventuale progressione della malattia.
Per la diagnosi della retinopatia diabetica sono fondamentali:
1.Esame del fondo oculare (fundus oculi): è l’esame principale per individuare i segni tipici della retinopatia (microaneurismi, emorragie, essudati, neovascolarizzazioni retiniche). Si esegue dopo dilatazione della pupilla con collirio midriatico. L’oculista osserva la retina con un oftalmoscopio documentando quando possibile la condizione del paziente con una fotografia del fondo oculare.
2.OCT (Tomografia a Coerenza Ottica): esame non invasivo che utilizza la luce per ottenere immagini dettagliate a sezioni della retina. Serve per valutare le caratteristiche qualitatie e quantitative dell'edema maculare diabetico, cioè l’accumulo di liquido nella regione maculare. Di particolare utilita' nell'inquadramento diagnostico dei pazienti con retinopatia diabetica è anche la più recente OCT-Angiografia, esame non invasivo che consente di visualizzare le alterazioni vascolari diabetiche presenti sul fondo oculare quali le alterazioni ischemiche e le anomalie vascolari (IRMA o microaneurismi) senza la necessita' di iniettare un colorante.
3.Fluorangiografia retinica: rimane l'esame gold standard nell'inquadramento diagnostico di pazienti con retinopatia diabetica. Viene iniettato un colorante (fluoresceina) in una vena del braccio e si fotografa il fondo oculare con dei filtri particolari mentre il colorante attraversa i vasi retinici. Permette di evidenziare zone di alterazione della barriera ematoretinica dovuta al danno vascolare con conseguente diffusione del colorante (leakage), la presenza  di microaneurismi, di aree ischemiche ed eventuali neovasi retinici. Indispensabile per pianificare eventuali trattamenti con laser o iniezioni intraoculari.
4.Esame della vista (visus): verifica dell’acutezza visiva, utile per rilevare cali anche minimi della visione centrale.
5.Tonometria: misurazione della pressione oculare, perché la retinopatia diabetica nelle fasi più avanzate può portare anche ad un rischio di glaucoma secondario.

Le armi più efficaci a nostra disposizione per ridurre l'incidenza o per limitare l'eventuale progressione della retinopatia diabetica sono sicuramente un rigoroso compenso metabolico e l’accurata prevenzione con controlli perodici. In caso di retinopatia diabetica molto importanti sono le iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF, utili in caso di edema maculare di una certa entità (spessore maculare centrale > 400 micron all’esame oct), efficaci anche nel far regredire i neovasi retinici e nel migliorare la perfusione retinica. Oltre agli anti-VEGF esiste anche la possibilita' dell'mpianto intravitreale di Desametasone a lento rilascio che sfrutta le proprietà antiangiogeniche e antiedemigene dei corticosteroidi in caso di edema maculare diabetico. Sempre di grande attualita' rimane la terapia con trattamenti laser retinici, spesso effettuati in base alle indicazioni fornite dalla fluorangiografia retinica, mirati il più delle volte sulle aree di ischemia retinica ed efficaci soprattutto nel ridurre le temibili complicanze delle forme proliferanti neovascolari. La chirurgia vitreo-retinica resta generalmente riservata ai casi più gravi (retinopatia proliferante con emorragie vitreali recidivanti e/o distacco retinico trazionale).

  • CRIMSON (1436-0007): A multicentre, randomised, sham-controlled (and active controlled in the USA), double-masked, 72-week trial to study the safety, tolerability, pharmacokinetics, and efficacy of 3 dosing regimens of intravitreal BI 764524 in patients with moderately severe to severe non-proliferative diabetic retinopathy
  • INITIATE (P23-380): A Multi-country, Post Marketing Observational Study of DME Patients with Suboptimal Response to anti-VEGF who are initiated with Dexamethasone intravitreal implant (DEX-I)
  • VOYAGER (MR41927): Real-world, long-term data collection To gain clinical insights into roche Ophthalmology products (voyager Study)
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