Glaucoma ad angolo aperto
Il glaucoma è una neuropatia ottica cronica progressiva in cui si documentano alterazioni morfologiche caratteristiche della testa del nervo ottico e dello strato delle fibre nervose retiniche in assenza di altre patologie oculari. Nel glaucoma è coinvolta tutta la via ottica, dalla cellula ganglionare retinica alla corteccia visiva. È tra le principali cause di cecità irreversibile nel mondo. È stato stimato che circa 60 milioni di persone sono affette da glaucoma nel mondo, con una prevalenza del 2.2%, e questo numero aumenterà fino a circa 112 milioni nel 2040. In Europa, 7.8 milioni di persone sono affette da glaucoma e la prevalenza è del 2.5%. In Italia, circa 800000 persone ne soffrono, con una prevalenza di circa 2,5 % nella popolazione di etnia caucasica sopra i 40 anni.
La causa del glaucoma non è ancora conosciuta e la sua patogenesi è stata solo in parte caratterizzata. Le principali teorie patogenetiche sono quella vascolare e quella meccanica.
Secondo la teoria vascolare, la neuropatia ottica è conseguenza di una incapacità dei vasi della testa del nervo ottico di garantire un apporto ematico costante per riduzione del flusso ematico derivante dall’aumento della pressione intraoculare o da altri fattori di rischio che interferiscono con l’autoregolazione locale.
Secondo la teoria meccanica, la pressione intraoculare causa uno stress sulle strutture posteriori dell’occhio con conseguente compressione, deformazione e rimodellamento della lamina cribrosa con danno degli assoni che compongono il nervo ottico che la attraversano e compromissione del trasporto assonale dei fattori neurotrofici critici per la sopravvivenza delle cellule ganglionari retiniche.
I fattori di rischio per lo sviluppo della malattia possono essere divisi in generali e oculari. Tra i primi l’età avanzata, la familiarità per glaucoma, l’etnia, il diabete mellito, l’ipertensione e l’ipotensione sistemica, il vasospasmo, l’emicrania, l’uso di steroidi per via topica o sistemica.
Tra i fattori di rischio oculari il più importante è la pressione intraoculare. Altri fattori sono il ridotto spessore corneale e la miopia elevata. La sindrome pseudoesfoliativa e pigmentaria rappresentano, invece, le cause più comuni di glaucoma secondario ad angolo aperto. Il glaucoma pseudoesfoliativo si sviluppa nel 15-25% dei pazienti con sindrome pseudoesfoliativa, in cui viene prodotta a livello oculare e non solo una proteina fibrillogranulare anomala definita materiale pseudoesfoliativo. Il glaucoma pigmentario si sviluppa in circa il 10-50% dei pazienti che presentano una sindrome da dispersione di pigmento caratterizzata dal rilascio di granuli di melanina da parte dall’epitelio pigmentato irideo a seguito dello
sfregamento tra le zonule e la superficie posteriore dell’iride con conseguente aumento della resistenza al deflusso dell'umor acqueo ed elevazione della pressione intraoculare.
Nella forma primaria, più diffusa, è una malattia asintomatica: il paziente non si accorge di essere affetto e lamenta sintomi estremamente vaghi ed assolutamente aspecifici (visione di aloni, urto di oggetti).
Il glaucoma viene, pertanto, chiamato “il ladro silenzioso della vista” e ad oggi molte persone ne sono affette a causa di una mancata diagnosi precoce (da 1/3 alla metà dei pazienti colpiti non sa di avere la malattia).
Un ulteriore elemento fondamentale da considerare nella stima del rischio visivo individuale è la rapidità con la quale la malattia progredisce nel singolo. La velocità di progressione può essere molto variabile da paziente a paziente e, anche in fasi inaspettatamente precoci della malattia, il paziente glaucomatoso può andare incontro ad un decadimento della funzione visiva tale da alterare la sua qualità di vita.
Nella maggior parte dei casi la diagnosi di glaucoma viene fatta del tutto casualmente nel corso di una visita effettuata per altri disturbi. Diversi studi basati sulla popolazione hanno riportato che, in Europa, almeno il 50% dei casi di glaucoma rimane non diagnosticato.
Il monitoraggio della malattia viene effettuato mediante visite oculistiche periodiche che includono l’esame diretto dell’aspetto del nervo ottico, la misurazione della pressione oculare (tonometria), l’esecuzione di esami del campo visivo e delle fibre nervose che costituiscono il nervo ottico (OCT).
La frequenza delle visite e degli esami può variare notevolmente a seconda delle necessità individuali. Si consiglia l’esecuzione di almeno 6 campi visivi computerizzati nei primi 2 anni dalla diagnosi per inquadrare la velocità con cui la malattia tende a progredire nel singolo paziente, informazione utile a fini prognostici e terapeutici.
L’unica strategia terapeutica basata sull’evidenza in grado di rallentare o arrestare la progressione del glaucoma è la riduzione della pressione intraoculare. L'obiettivo è quello di rallentare il tasso di deterioramento del campo visivo sufficientemente per mantenere la qualità di vita del paziente.
Il primo approccio terapeutico è generalmente medico, a base di colliri con diversi principi attivi ipotonizzanti, in grado di ridurre la produzione di umore acqueo (beta-bloccanti, alfa-agonisti, inibitori dell’anidrasi carbonica) o di favorirne il deflusso (analoghi prostaglandinici, pilocarpina) o mediante l'esecuzione di un trattamento laser chiamato trabeculopastica laser selettiva.
La terapia medica non è scevra di effetti collaterali, sia sistemici che locali. Questi ultimi sono legati non solo ai principi attivi, ma anche ai conservanti contenuti nei colliri. Sintomi come irritazione, prurito, bruciore, senso di corpo estraneo, fotofobia, secchezza oculare, fluttuazione nell’acuità visiva, sono riconducibili ad alterazioni della superficie oculare presente in circa il 60% dei pazienti affetti da glaucoma, con conseguente riduzione della compliance e dell’aderenza alla terapia.
Qualora la terapia medica fosse insufficiente a garantire un buon controllo della pressione e della progressione della malattia, o qualora si presentasse un’intolleranza diffusa ai diversi colliri, è necessario considerare una strategia chirurgica.
La terapia chirurgica ha lo scopo di ridurre la pressione intraoculare creando delle vie di deflusso alternative ai liquidi intraoculari o implementando le vie di deflusso fisiologiche. Le tecniche chirurgiche si dividono in filtranti e non filtranti, e la scelta dipende dal tipo di paziente. Tra le tecniche filtranti, l’intervento più diffuso è la Trabeculectomia. Nei casi refrattari alla terapia chirurgica convenzionale trovano applicazione gli impianti drenanti che prevedono la creazione di una via di drenaggio artificiale dei liquidi intraoculari.
Negli ultimi anni sono state sviluppate procedure chirurgiche, ab externo o ab interno, che comportano una minore manipolazione dei tessuti con l'aspettativa di un migliore profilo di rischio rispetto alla chirurgia filtrante tradizionale.
- GLC 04-20: Valutazione dell’agreement tra diverse griglie perimetriche nell’identificare il difetto funzionale centrale in pazienti glaucomatosi con riduzione dello spessore delle cellule ganglionari misurato con tomografia a coerenza ottica spectral-domain
- GLC 03-21 Beta-Amiloide: Valutazione della concentrazione di β-amiloide e di pathways proteolitici intracellulari su tessuti e fluidi oculari di pazienti sottoposti a intervento chirurgico di glaucoma combinato o meno ad intervento di cataratta ( Beta-amiloide)
- CMP_005: Studio osservazionale prospettico longitudinale per la valutazione clinica delle alterazioni del campo visivo nel glaucoma. Una valutazione di diversi modelli di progressione.
- OMK1P3: Un studio multicentrico di fase III, in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo, in gruppi paralleli sull'efficacia delle gocce citicoline2% e sulla conservazione del campo visivo in pazienti con glaucoma ad angolo aperto omk1p3
- IS06-21-01: Valutazione delle prestazioni e della sicurezza di IRIDIUM® Una soluzione oftalmica senza conservanti in gel in pazienti con glaucoma o ipertensione oculare e concomitante sindrome dell'occhio secco in terapia ipotensiva topica multipla a lungo termine: un'indagine clinica prospettica, multicentrica, in aperto.
- GLC 04-23 Cosmo: Valutazione non invasiva della pressione intracranica mediante emissioni otoacustiche in soggetti sani e pazienti affetti da glaucoma
- BIM-001: Studio randomizzato, in aperto, a gruppi paralleli, a due bracci, multicentrico, con endpoint clinico che confrontava la soluzione oftalmica di Bimatoprost 0,1 mg/ml senza conservanti e Lumigan® (soluzione oftalmica di Bimatoprost) 0,1 mg/ml in pazienti con glaucoma cronico ad angolo aperto o ipertensione oculare in uno o entrambi gli occhi (BIM-001).
- GLC 06-23 Registro XEN63: Efficacia e sicurezza del dispositivo XEN63: studio prospettico osserevazionale multicentrico
- GLC 02-24 I-Care: Effetto dei cambiamenti posturali sulla pressione intraoculare misurata mediante tonometro iCare Home 2
- GLC 04-24 Ippocrate: Valutazione a lungo termine dei cambiamenti morfologici, funzionali e vascolari in pazienti ipertesi oculari e glaucomatosi. Studio IPPOCRATE.
- GLC 01-25 Paul retrospettivo: Efficacia e sicurezza del paul glaucoma implant in pazienti con glaucoma: uno studio multicentrico retrospettivo
- LT9060-002 Granite: Studio pratico per valutare l'aderenza alla terapia ipoglicemizzante nei pazienti affetti da glaucoma utilizzando CONNECTDROP®: lo studio GRANITE
