Il ladro silenzioso della vista è la prima causa di cecità irreversibile nel mondo e la sua caratteristica assenza di sintomi negli stadi iniziali rende essenziale la diagnosi precoce. Le terapie, infatti, esistono e sono efficaci, ma dipendono da una visita oculistica approfondita e tempestiva. La ricerca, intanto, va avanti e la Fondazione Bietti ha avviato il primo registro chirurgico del glaucoma in Italia e diversi trial clinici sulle molecole (Citicolina, NGF, BDNF) che proteggono i neuroni dalla morte cellulare

Intervista al dott. Francesco Oddone, Responsabile Unità Operativa Semplice Glaucoma della Fondazione G.B. Bietti

Il glaucoma è una malattia neurodegenerativa che colpisce selettivamente le cellule gangliari del nervo ottico e le fa morire.  Quello che il glaucoma distrugge, perciò, non può essere ricostruito perché i neuroni del nervo ottico, come quelli della retina, sono cellule nervose uniche e insostituibili: quando muoiono – un fenomeno cellulare noto come ‘apoptosi’ – lasciano un vuoto sia anatomico che funzionale. Questo è uno degli elementi che fa del glaucoma la prima causa di cecità irreversibile al mondo. Il secondo elemento è l’assenza di sintomi per una parte significativa del decorso. Assenza che porta le persone a rivolgersi all’oculista non di rado troppo tardi.

Dottor Oddone, perché il glaucoma è asintomatico?

Sia il cervello che l’altro occhio compensano la perdita di vista. Ciò è possibile perché, nella maggior parte dei casi, il glaucoma è una malattia progressiva che erode il campo visivo partendo dalle sue porzioni periferiche senza creare alcun dolore. Il processo di ‘restringimento’ è così lento che la persona non se ne accorge finché la vista non è compromessa.  La malattia, il più delle volte, viene diagnosticata causalmente e troppo tardi. Molti individui sono ammalati senza saperlo.

Quando si manifestano, quali sono sintomi?

I sintomi si manifestano solo tardivamente quando il danno è spesso ormai avanzato. Tra i sintomi più frequenti vi è il calo della vista, un aumento della frequenza delle cadute in ambiente domestico o all’aperto o degli incidenti automobilistici. Nessuno di questi è specifico del glaucoma ma tutti possono essere espressione di una riduzione del campo visivo.

Quali sono i numeri del glaucoma?

La prevalenza si situa attorno al 2 per cento della popolazione sopra i 40 anni: 76 milioni [1] di persone affette nel mondo con una curva di crescita che porterà il numero a 120 nel 2040. In Italia si stima che i malati siano un milione: meno della metà al corrente di esserlo [2]. Non si conoscono le cause esatte, ma l’età è sicuramente un fattore di rischio e la malattia è spesso associata, come vedremo sotto, ad un’alta pressione intraoculare.

Come si fa a diagnosticarlo?

La diagnosi richiede una visita oculistica approfondita e di una certa durata: non è possibile avere una diagnosi precoce rapida e nel contempo attendibile e questo limita, purtroppo, l’utilità delle campagne di screening. Per diagnosticare il glaucoma bisogna esaminare il fondo dell’occhio, rintracciando le anomalie anatomiche nel nervo ottico e bisogna contestualmente misurare l’ampiezza del campo visivo periferico: un esame chiamato perimetria che richiede un’apparecchiatura specifica e circa 20 minuti di tempo per essere effettuato. Anche la misurazione della pressione oculare è un buon indicatore, perché molto spesso il glaucoma è associato ad alti valori. Attenzione, però: molto spesso ma non sempre: il glaucoma infatti può insorgere e progredire anche con una pressione oculare bassa.

Quindi, cosa si deve fare per essere sicuri?

Farsi visitare da un oculista una volta ogni 2-3 anni dopo i quaranta anni di età a prescindere dalla presenza o meno di qualsiasi sintomo.  La ricerca del glaucoma dovrebbe essere infatti effettuata in tutte le visite oculistiche, anche svolte per altre ragioni.

Quanto impiega il glaucoma a togliere la vista?

Esistono forme rapide, ma, nella maggior parte dei casi, il decorso è lento e impiega anni.

Esistono cure efficaci?

Assolutamente sì. Il decorso della malattia può essere rallentato o, addirittura, fermato. Prima si diagnostica la malattia, perciò, maggiore è la porzione di vista che può essere preservata. Le cure si basano essenzialmente sulla riduzione della pressione intraoculare, che rappresenta il caposaldo della terapia del glaucoma e può essere ottenuta sia farmacologicamente che chirurgicamente. La neuroprotezione è un altro ambito terapeutico estremamente promettente e può essere perseguita attraverso nuove molecole, o molecole già conosciute alcune delle quali sono oggetto di trial clinici proprio in questi mesi alla Fondazione Bietti. I due approcci potrebbero essere impiegati assieme rafforzandosi a vicenda.

Come si sviluppa la cura?

Il primo passo, solitamente consiste nella somministrazione di colliri che riducono la pressione all’interno dell’occhio. Da notare che queste terapie hanno effetti positivi sulla malattia anche nei casi in cui la pressione dell’occhio è apparentemente normale. Qualora la terapia farmacologica non sia sufficiente, si può intervenire con il laser o chirurgicamente, sia con interventi ‘tradizionali’ come la Trabeculectomia, la Sclerectomia profonda e la Canaloplastica sia con interventi innovativi mini-invasivi. Tra i primi in Italia ad averli introdotti, alla Fondazione Bietti vengono effettuati di routine interventi di chirurgia mininvasiva quali, per esempio, quelli che si avvalgono di impianto XEN.

Quali sono i benefici delle nuove tecniche?

Lo XEN Gel Stent è un piccolo tubicino di circa 6 mm di lunghezza e dallo spessore di poco più grande di un capello umano che viene impiantato all’interno dell’occhio a livello dell’angolo di drenaggio. Al suo interno ha un foro largo 45 micron (1 micron=1 milionesimo di metro) che permette un’azione ‘idraulica’ di drenaggio e, quindi, di riduzione della pressione oculare. La procedura chirurgica può durare non più di 10 minuti (comparati ai circa 30-40 della chirurgia tradizionale) e, sempre ricordando che nessuno intervento è a rischio zero, presenta un rapporto rischio beneficio davvero favorevole. Alla Bietti abbiamo fondato il primo registro chirurgico italiano per la chirurgia attraverso il dispositivo XEN (Xen-gtr.net) nel quale registrare, assieme ad altri 15 istituti italiani, tutti gli interventi mininvasivi con impianto XEN che vengono eseguiti al fine di poter disporre di un database sul quale basare ad oggi, e negli anni futuri, ricerche e monitoraggi. 

Cosa sono, invece, i farmaci neuroprotettori?

Le malattie neurodegenerative, come il glaucoma, il morbo di Parkinson e il morbo di Alzheimer solo per citarne alcune, presentato molti aspetti in comune: hanno decorso progressivo, colpiscono popolazioni specifiche di neuroni e hanno come esito il medesimo processo di apoptosi/morte cellulare degli stessi. La ricerca per contrastare questo gruppo di malattie si focalizza su molecole che possono prevenire la morte dei neuroni arrestando il peggioramento della malattia.  Tra le molecole al centro di molte ricerche sulla neuroprotezione nel glaucoma alla Fondazione Bietti vi è la Citicolina, già disponibile in soluzione oftalmica e recentemente approvata in soluzione orale come alimento a fini medici speciali con indicazione glaucoma, e come farmaco per il morbo di Parkinson e per alcuni disordini cognitivi collegati a ischemia o traumi cerebrali. Studi sono in corso anche per altre molecole come il Nerve Growth Factor (NGF) o il Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF) che speriamo ci permettano di ritardare o bloccare l’effetto del glaucoma con sempre maggiore efficacia.

Quali sono le altre ricerche in corso presso l’UO glaucoma della Fondazione Bietti?

Sono attualmente in corso molte ricerche sia sotto forma di trials clinici sponsorizzati che indipendenti. Qui di seguito un elenco di alcune di quelle in corso.

1. A Phase 3b Study to Evaluate the Duration of Effect of Bimatoprost SR in Participants with Open-Angle Glaucoma or Ocular Hypertension
2. Studio di fase III, multinazionale, multicentrico, mascherato per lo sperimentatore, randomizzato, con controllo attivo, per confrontare l’efficacia e la sicurezza di DE-130A rispetto a Xalatan® in pazienti con glaucoma ad angolo aperto o ipertensione oculare nel corso di 3 mesi, seguiti da un follow-up di 12 mesi con trattamento a base di DE-130A in aperto.
3. 24-hour efficacy and tolerability of the tafluprost-timolol fixed association without preservatives in glaucomatous or ocular hypertensive patients already treated with latanoprost preserved with BAK. A Prospective, open study of 3 months duration.
4. Studio prospettico, in doppio cieco, randomizzato, multicentrico, con controllo attivo, a gruppi paralleli, della durata di 6 mesi volto a valutare la sicurezza e l’efficacia ipotensiva oculare di PG324 soluzione oftalmica, rispetto a GANFORT® (bimatoprost 0,03%/timololo 0,5%) soluzione oftalmica, in soggetti con pressione intraoculare elevata.
5. “Valutazione dell’efficacia e della sicurezza di T4032 (bimatoprost 0.01% senza conservanti) rispetto a lumigan® 0.01% in pazienti con ipertensione oculare o glaucoma.”
6. Measurement of test-retest variability in glaucomatous patients using the Compass fundus perimeter
7. Valutazione dell’effetto sulla funzione visiva della Citicolina in soluzione liposomiale oculare, in aggiunta alla terapia topica ipotonizzante nei pazienti affetti da glaucoma.
8. Using crowd-sourced assessment by glaucoma specialists to establish a glaucoma definition for clinical research.
9. Studio della dominanza oculare nella progressione dei pazienti con glaucoma.
10. Valutazione della sommazione spaziale nei 10 gradi centrali del campo visivo: sviluppo di un modello neurale per analisi struttura – funzione
11. Neuroprotection of Citicoline through modulation of intracellular proteostasis: a novel mechanism of action.
    Tight vs loose scleral flap sutures during trabeculectomy: 1-year efficacy and safety outcomes.
12. Structure-function macular relationships between Spectral-domain OCT and standard achromatic perimetry in perimetric glaucoma: is fovea to disc angle to be considered?

MATERIALI VIDEO

• Chirurgia mini-invasiva del Glaucoma: impianto drenante XEN Gel Stent – Dr. Francesco Oddone – UO Glaucoma IRCCS Fondazione Bietti
• XEN Implant for Glaucoma – Impianto XEN per il Glaucoma – Dr. Francesco Oddone – UO Glaucoma IRCCS Fondazione Bietti
• Trabeculectomy + MMC / Trabeculectomia + MMC / Francesco Oddone – – UO Glaucoma IRCCS Fondazione Biet

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[1] WHO World Report on Vision, pag 25 (LINK)

[2] Visite oculistiche gratis, è la settimana del glaucoma, comunciato stampa IAPB Italia; SOI e SIGLA marzo 2019 http://moocom.it/iapb/wp-content/uploads/2019/03/comunicato_stampa-settimana_mondiale_glaucoma.pdf